E.

PENGAKUAN DAN IKRAR PEMOHON

1. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa saya ialah seorang yang berstatus DARA

2. No. Surat Perakuan Cerai Bagi Duda/Janda (Jika berkaitan) :

Tarikh Cerai :

No. sijil Kematian :

Tarikh Kematian :

3. Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang terkandung dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya palsu, maka saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Akta Undang-
Undang Keluarga Islam (Wilayah-Wilayah Persekutuan) 1984.

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan Pemohon)

Di hadapan saya :

..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Pendaftar/Penolong Pendaftar/Jurunikah)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS / TIDAK LULUS

Catatan :

Tarikh : ................................. ..............................................

(Tandatangan, Cap Nama dan Jawatan

Ketua Pendaftar/Pendaftar)