SURAT PERNYATAAN

MENJADI MAHASISWA INSTITUT SENI INDOSESIA YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Institut Seni Indonesia Yogyakarta :

Nama Lengkap : __________________________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir : __________________________________________________
Fakultas : __________________________________________________
Program Studi : __________________________________________________
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : __________________________________________________
Nama Orang Tua / Wali *) : __________________________________________________
Alamat Orang Tua / Wali *) : __________________________________________________
No.______ RT______ RW______ Telp.________________
Kec. ________________________ Kode Pos _____________
Kota / Kab. _________________________________________
Propinsi ___________________________________________
Dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapa pun serta dengan rasa tanggungjawab menyatakan berjanji :
1. Akan mentaati segala perundang-undangan dan peraturan-peraturan serta ketentuan Negara
Kesatuan Republik Indonesia yang berlaku, termasuk tidak akan memakai, menyalahgunakan,
mengedarkan, dan terlibat dengan masalah Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif (Napza).
2. Akan tunduk dan patuh terhadap segala norma, peraturan, dan ketentuan akademik yang berlaku di
Institut Seni Indonesia Yogyakarta.
3. Akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa ISI Yogyakarta bila dalam jangka waktu 2 tahun
akademik berturut-turut sejak diterima, tidak dapat memenuhi syarat evaluasi akademik yang
ditentukan dan sanggup menyelesaikan studi maksimal 14 semester atau 7 tahun sesuai Peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 tanggal 24 Januari
2020 Tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi, apabila belum dapat menyelesaikan studi sampai
batas waktu tersebut, bersedia mengundurkan diri.
4. Akan menjunjung tinggi kode etik mahasiswa, martabat dan nama baik Institut Seni Indonesia
Yogyakarta, serta menjaga keamanan dan ketertiban Kampus ISI Yogyakarta.
5. Akan mentaati dan membayar kewajiban biaya pendidikan berupa Uang Kuliah Tunggal (UKT)
sesuai Surat Keputusan yang berlaku dan dibayarkan secara tunai/lunas setiap awal semester.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani di atas meterai cukup dan bersedia menerima sanksi
terberat dapat dicabut statusnya sebagai mahasiswa ISI Yogyakarta.
Yogyakarta, ________________________
Saya yang menyatakan,

Meterai Asli
Rp. 10.000,-

_____________________
Pernyataan dibuat rangkap 4 (empat)
1. Asli untuk BAAKPSI ISI Yogyakarta
2. Orang Tua/Wali *)
3. Dekan Fakultas
4. Yang bersangkutan