Tebing Tinggi, Nopember 2022

Kepada Yth:
Bapak Ketua STAI Tebingtinggi Deli
di-Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Ijazah/ Prodi :
Dengan ini bermohon agar sudi kiranya menerbitkan Surat Keterangan Pengganti
Ijazah, Akta dan Transkip Nilai saya yang hilang. (Hapus yang tidak perlu)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian setempat
2. Foto Copy Ijazah, Akta, dan Transkip nilai yang telah dilegalisir
3. Pasfoto Hitam Putih dengan ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, dan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Yang bermohon,

Materai
10.000

Nama