02/MAU-MR/R0

CHECK LIST INSTRUKSI KERJA

(WORK INSTRUCTIONS CHECK LIST) Nomor Urut :
SEBELUM PEKERJAAN GALIAN TANAH (Serial Number)
(BEFORE GROUND DIGGING)
Nomor Referensi Gambar
PROYEK [ Kode ] : (Drawings Reference number) :

LOKASI (LOCATION): : Revisi (Revision) :

Beri tanda (Mark) √ yang sesuai (Appropriate) Inspeksi I (Inspection I) Inspeksi II* (Inspection II) Inspeksi III* (Inspection III)
ITEM PEMERIKSAAN Ya Tidak Tidak disyaratkan Ya Tidak Tidak disyaratkan Ya Tidak Tidak disyaratkan
No
(WORK ITEM) (Yes) (No) (Not Required) (Yes) (No) (Not Required) (Yes) (No) (Not Required)
1 Shop drawing tersedia
(Shop drawing is available)
2 Alat survey tersedia dan layak pakai
(Survey tools are available and suitable ti be
used)
3 Alat berat tersedia dan layak pakai
(Heavy equipment is available and suitable to
be used)
4 Patok lokasi yang akan digali
(Peg the location that would be excavated)
5 Penentuan jalan kerja
(Determination of working path)
6 Diperlukan dinding penahan tanah
(Required retaining wall)
7 Diperlukan metode pemompaan untuk pengeringan lahan
(Required pumping method for
driying land)
8 Saluran pembuangan sementara
(Sewer for a while)
9 APD yang digunakan lengkap dan sesuai dengan potensi bahaya
yang ditimbulkan
(PPE that is used are complete and in
accordance with potential hazard that is posed)
10 Mengidentifikasi potensi bahaya yang timbul serta cara
pengendaliannya
(Identify the hazard that arise and how to control it)
11 Proteksi jaringan kabel listrik bawah tanah / lainnya yg ada di
lokasi galian
(Protect the underground electrical wiring/others that
are on the location of excavation)

Lokasi Inspeksi (Inspection Location) : Tanggal inspeksi (Date of Inspection) Tanggal inspeksi (Date of Inspection) Tanggal inspeksi (Date of Inspection)

Yang membuat (Created by) Yang membuat (Created by) Yang membuat (Created by)

Supervisor Supervisor Supervisor

Alat Inspeksi (Inspection Tools) : Mengetahui (Approved by) Mengetahui (Approved by) Mengetahui (Approved by)

Quality Control Quality Control Quality Control

Catatan (Note) : Rekomendasi (Recommendation) Rekomendasi (Recommendation) Rekomendasi (Recommendation)

Perhatian (Attention): Penanggung jawab

1 Utamakan Keselamatan Kerja (Safety First) (Responsible person)
2 Pakailah safety helmet (Used Safety Helmet)
3 Pakailah safety shoes (Used Safety Shoes)
4 Pakailah safety belt (Used Safety Belt)
5 Jagalah kebersihan lingkungan (Keep it Clean) Production Manager

*) Kolom Inspeksi II dan III digunakan apabila ada pekerjaan yang tidak memenuhi syarat ( ada Ketidaksesuaian Produk)