Anda di halaman 1dari 1

SURAT ISTIRAHAT

NO : / SI / UPTD.Pusk.Atp / / 20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

Memerlukan istirahat selama …….. hari, sejak tanggal ……………….s/d……………….


dikarenakan sakit.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atapupu, …..………………….

NRPTT.

SURAT ISTIRAHAT
NO : / SI / UPTD.Pusk.Atp / / 20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

Memerlukan istirahat selama …….. hari, sejak tanggal ……………….s/d……………….


dikarenakan sakit.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atapupu, …..………………….

NRPTT.

Anda mungkin juga menyukai