SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : ……………………………………………….
  

Adalah benar saya telah melakukan tindakan mengambil barang milik Lembaga Sekolah tanpa
izin berupa kayu 2 pohon di Sekolah Dasar Negeri Lelogama, yang beralamat di Jl. Fevbela No
10, RT 10 / RW 05 Kelurahan Lelogama, Kecamatan Amfoang Selatan.
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya mengaku bersalah atas tindakan yang saya lakukan tersebut di atas.
2. Saya tidak akan mengulangi lagi perbuatan mengambil barang milik sekolah yang
bukan hak milik saya.
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Lelogama, 02 Februari 2023

Ketua Komite Sekolah, Yang membuat pernyataan,

Yoktan A. Tamoes Welem H. Naetasi

Mengetahui

Plt. Kepala SDN Lelogama,

Feronika A. Aleut, S.Pd.SD

NIP. 19850215 200903 2 015

Saksi :

1. .................................... (.................)

2. .................................... (.................)

3. .................................... (.................)