CLINICAL PATHWAY ICD : N18

NAMA PASIEN :
PENYAKIT GINJAL KRONIK NO. RM :

Expected Length of Stay : 10 Hari

JENIS
AKTIFITAS HARI KE-1 HARI KE 2-8 HARI KE 9 HARI KE-10
/ TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
TINDAKA ………… ………… ………… …………
N
 Status MR  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital
lengkap  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik
Assessme  Tanda vital lengkap lengkap lengkap
nt/  Pemeriksaan fisik  Melakukan
Penilaian lengkap konsultasi ke
Awal  Nilai komorbid: department lain
hipertensi, jika ada penyakit
diabetes penyerta
Investigat  Darah lengkap,  Darah lengkap,  Darah lengkap,  Darah lengkap,
ion/ gula darah, gula darah, gula darah, gula darah,
Pemeriks ureum, kreatinin, ureum, kreatinin, ureum, kreatinin, ureum, kreatinin
aan elektrolit, analisa  Urinalisa rutin
elektrolit, analisa elektrolit, analisa
gas darah (dapat
gas darah, diulang tiap 3 gas darah (dapat
urinalisa rutin hari) diulang tiap 3
 Rontgen thorax,  Profil lipid, kadar hari)
BNO kalsium, asam  Urinalisa rutin
 HBsAg, Anti HCV, urat, protein (dapat diulang
Anti HIV total, albumin, tiap 3 hari),
globulin, kadar protein
fosfat serum, 25- kuantitatif
hydroxivitamin D,
alkaline
phosphatase,
level PTH, serum
iron, TIBC, ferritin
serum,
pemeriksaan
morfologi eritrosit
 Urinalisa rutin
(dapat diulang
tiap 3 hari),
protein
kuantitatif
 Rontgen thorax,
BNO, IVP,
Pielografi
antegrade atau
retrograde, USG
ginjal, CT scan,
MRI
 CT scan ginjal,
renografi
  Percutaneus renal
biopsy jika perlu

Treatment  Memberikan O2  Memberikan O2  Memberikan O2  Memberikan O2

/ Medikasi mulai 2-4 mulai 2-4 mulai 2-4 mulai 2-4
lt/menit, lt/menit, lt/menit, lt/menit,
disesuaikan disesuaikan disesuaikan disesuaikan
dengan saturasi dengan saturasi dengan saturasi dengan saturasi
O2 O2 O2 O2
 Pemasangan  Memeriksa alat  Memeriksa alat  Memeriksa alat
akses vena medik yang medik yang medik yang
 Pemasangan terpasang di terpasang di terpasang di
kateter urin, nilai tubuh pasien tubuh pasien tubuh pasien
dieresis, (akses intravena, (akses intravena, (akses intravena,
hematuria kateter urine, kateter urine, kateter urine,
 Kontrol tekanan dll). Nilai dll). Nilai dll). Nilai dieresis.
darah: dieresis. dieresis. Nilai Nilai diuresis.
o ACE inhibitor :  Kontrol tekanan diuresis. Ganti Ganti kateter
sebagai anti darah: kateter urine urine pada hari
hipertensi dan o ACE inhibitor : pada hari ke 5 ke 5 atau aff jika
menurunkan sebagai anti atau aff jika sudah tidak
proteinuria. hipertensi dan sudah tidak diperlukan.
Diberikan menurunkan diperlukan.  Kontrol tekanan
sampai dosis proteinuria.  Kontrol tekanan darah:
paling Diberikan darah: o ACE inhibitor :
maksimal yang sampai dosis o ACE inhibitor : sebagai anti
dapat paling sebagai anti hipertensi dan
menurunkan maksimal yang hipertensi dan menurunkan
proteinuria dapat menurunkan proteinuria.
sampai paling menurunkan proteinuria. Diberikan
minima. proteinuria Diberikan sampai dosis
Target tekanan sampai paling sampai dosis paling
darah dengan minima. paling maksimal yang
oasien Target tekanan maksimal yang dapat
proteinurira < 1 darah dengan dapat menurunkan
g/hari : oasien menurunkan proteinuria
<130/85 proteinurira < 1 proteinuria sampai paling
mmHg, g/hari : sampai paling minima.
sedangkan jika <130/85 minima. Target tekanan
proteinuria > 1 mmHg, Target tekanan darah dengan
g/hari, target sedangkan jika darah dengan oasien
tekanan darah : proteinuria > 1 oasien proteinurira < 1
<125/75 mmHg g/hari, target proteinurira < 1 g/hari :
o ARB : lebih tekanan darah : g/hari : <130/85
efektif pada <125/75 mmHg <130/85 mmHg,
hipertensi pada o ARB : lebih mmHg, sedangkan jika
DM dengan efektif pada sedangkan jika proteinuria > 1
hipertensi pada proteinuria > 1 g/hari, target
 makroalbuminu DM dengan g/hari, target tekanan darah :
ria makroalbuminu tekanan darah : <125/75 mmHg
o Koreksi anemia ria <125/75 mmHg o ARB : lebih
dengan target o Koreksi anemia o ARB : lebih efektif pada
Hb 10-12 g/dl dengan target efektif pada hipertensi pada
(evaluasi status Hb 10-12 g/dl hipertensi pada DM dengan
besi terlebih (evaluasi status DM dengan makroalbuminu
dahulu). Jika besi terlebih makroalbuminu ria
terdapat dahulu). Jika ria o Koreksi anemia
defisiensi besi terdapat o Koreksi anemia dengan target
fungsional defisiensi besi dengan target Hb 10-12 g/dl
(ferittin serum fungsional Hb 10-12 g/dl (evaluasi status
≥ 100 ng/ml (ferittin serum (evaluasi status besi terlebih
dan saturasi ≥ 100 ng/ml besi terlebih dahulu). Jika
tranferin dan saturasi dahulu). Jika terdapat
<20%) tranferin terdapat defisiensi besi
diberikan terapi <20%) defisiensi besi fungsional
besi parenteral diberikan terapi fungsional (ferittin serum
dengan iron besi parenteral (ferittin serum ≥ 100 ng/ml
sucrose atau dengan iron ≥ 100 ng/ml dan saturasi
iron dextran sucrose atau dan saturasi tranferin
100 mg iron dextran tranferin <20%)
diencerkan 100 mg <20%) diberikan terapi
dalam 100 ml diencerkan diberikan terapi besi parenteral
NaCl 0,9% drip dalam 100 ml besi parenteral dengan iron
dalam 15 NaCl 0,9% drip dengan iron sucrose atau
sampai 30 dalam 15 sucrose atau iron dextran
menit. sampai 30 iron dextran 100 mg
 Pada anemia menit. 100 mg diencerkan
dengan Hb <10  Pada anemia diencerkan dalam 100 ml
g/dl dan status dengan Hb <10 dalam 100 ml NaCl 0,9% drip
besi cukup, dapat g/dl dan status NaCl 0,9% drip dalam 15
diberikan besi cukup, dalam 15 sampai 30
Erythropoietin dapat diberikan sampai 30 menit.
Stimulating Erythropoietin menit.  Pada anemia
Agent (ESA): Stimulating  Pada anemia dengan Hb <10
o Epoietin alfa Agent (ESA): dengan Hb <10 g/dl dan status
dan beeta: o Epoietin alfa g/dl dan status besi cukup, dapat
dimulai dengan dan beeta: besi cukup, diberikan
2000-5000 IU dimulai dengan dapat diberikan Erythropoietin
2x seminggu 2000-5000 IU Erythropoietin Stimulating
atau 80-120 2x seminggu Stimulating Agent (ESA):
unit/kgBB/ atau 80-120 Agent (ESA): o Epoietin alfa
minggu SC unit/kgBB/ o Epoietin alfa dan beeta:
o Continous minggu SC dan beeta: dimulai dengan
Erythropoiesis o Continous dimulai dengan 2000-5000 IU
Receptor Erythropoiesis 2000-5000 IU 2x seminggu
Activator Receptor 2x seminggu atau 80-120
 (C.E.R.A) dapat Activator atau 80-120 unit/kgBB/
diberikan 0,6 (C.E.R.A) dapat unit/kgBB/ minggu SC
µg/kgBB atau diberikan 0,6 minggu SC o Continous
50-75 µg per µg/kgBB atau o Continous Erythropoiesis
minggu 50-75 µg per Erythropoiesis Receptor
 Transfusi PRC minggu Receptor Activator
dapat diberikan  Transfusi PRC Activator (C.E.R.A) dapat
bersamaan dapat diberikan (C.E.R.A) dapat diberikan 0,6
dengan dialisis bersamaan diberikan 0,6 µg/kgBB atau
atau sesuai dengan dialisis µg/kgBB atau 50-75 µg per
dengan kondisi atau sesuai 50-75 µg per minggu
pasien dengan kondisi minggu  Transfusi PRC
 Pengikat fosfat: pasien  Transfusi PRC dapat diberikan
calcium  Pengikat fosfat: dapat diberikan bersamaan
carbonat calcium bersamaan dengan dialisis
(CaCO3), Calcium carbonat dengan dialisis atau sesuai
acetat, dengan (CaCO3), Calcium atau sesuai dengan kondisi
target PTH 150 acetat, dengan dengan kondisi pasien
dan 300 pg/ml target PTH 150 pasien  Pengikat fosfat:
 Kalsitriol dan 300 pg/ml  Pengikat fosfat: calcium
(1,25(OH2D3)):  Kalsitriol calcium carbonat
pemberiannya (1,25(OH2D3)): carbonat (CaCO3), Calcium
dibatasi pada pemberiannya (CaCO3), Calcium acetat, dengan
pasien dengan dibatasi pada acetat, dengan target PTH 150
kadar fosfat pasien dengan target PTH 150 dan 300 pg/ml
darah normal, kadar fosfat dan 300 pg/ml  Kalsitriol
dan kadar PTH > darah normal,  Kalsitriol (1,25(OH2D3)):
2,5 kali normal dan kadar PTH > (1,25(OH2D3)): pemberiannya
 Statin atau fibrat: 2,5 kali normal pemberiannya dibatasi pada
dipertimbangkan  Statin atau fibrat: dibatasi pada pasien dengan
diberikan pada dipertimbangkan pasien dengan kadar fosfat
pasien dengan diberikan pada kadar fosfat darah normal,
dislipidemia pasien dengan darah normal, dan kadar PTH >
 Obat anti dislipidemia dan kadar PTH > 2,5 kali normal
diabetes perlu  Obat anti 2,5 kali normal  Statin atau fibrat:
dipertimbangkan diabetes perlu  Statin atau fibrat: dipertimbangkan
jika kadar gula dipertimbangkan dipertimbangkan diberikan pada
darah tinggi jika kadar gula diberikan pada pasien dengan
 Kontrol asidosis darah tinggi pasien dengan dislipidemia
metabolic  Kontrol asidosis dislipidemia  Obat anti
dengan target metabolic  Obat anti diabetes perlu
HCO3 20-22 dengan target diabetes perlu dipertimbangkan
mEq/l HCO3 20-22 dipertimbangkan jika kadar gula
 Koreksi mEq/l jika kadar gula darah tinggi
hiperkalemi  Koreksi darah tinggi  Kontrol asidosis
 Terapi pengganti hiperkalemi  Kontrol asidosis metabolic
ginjal: pada GFR  Terapi pengganti metabolic dengan target
<15 ml/menit. ginjal: pada GFR dengan target HCO3 20-22
 Dapat berupa <15 ml/menit. HCO3 20-22 mEq/l
hemodialisis, mEq/l  Koreksi
peritoneal  Koreksi hiperkalemi
dialysis, atau hiperkalemi  Terapi pengganti
tranplantasi  Terapi pengganti ginjal: pada GFR
ginjal. Maka perlu ginjal: pada GFR <15 ml/menit.
dilakukan <15 ml/menit.
tindakan
persiapan akses
vena, misalnya
dengan
pemasangan
double Lumen
catheter atau
fistula
arteriovena

Diet  Pengaturan  Pengaturan  Pengaturan  Pengaturan

asupan protein: asupan protein: asupan protein: asupan protein:
o Pasien non o Pasien non o Pasien non o Pasien non
dialisis 0,6- dialisis 0,6- dialisis 0,6- dialisis 0,6-
0,75 0,75 0,75 0,75 gram/kgBB
gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB ideal/hari
ideal/hari ideal/hari ideal/hari sesuai dengan
sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan CCT dan
CCT dan CCT dan CCT dan toleransi pasien
toleransi pasien toleransi pasien toleransi pasien o Pasien
o Pasien o Pasien o Pasien hemodialisis
hemodialisis hemodialisis hemodialisis 1-1,2
1-1,2 1-1,2 1-1,2 gram/kgBB
gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB ideal/hari
ideal/hari ideal/hari ideal/hari o Pasien
o Pasien o Pasien o Pasien peritoneal
peritoneal peritoneal peritoneal dialisis 1,3
dialisis 1,3 dialisis 1,3 dialisis 1,3 gram/kgBB/hari
gram/kgBB/hari gram/kgBB/hari gram/kgBB/hari  Pengaturan
 Pengaturan  Pengaturan  Pengaturan asupan kalori: 35
asupan kalori: 35 asupan kalori: 35 asupan kalori: 35 Kal/kgBB
Kal/kgBB Kal/kgBB Kal/kgBB ideal/hari
ideal/hari ideal/hari ideal/hari  Pengaturan
 Pengaturan  Pengaturan  Pengaturan asupan lemak:
asupan lemak: asupan lemak: asupan lemak: 30-40% dari
30-40% dari 30-40% dari 30-40% dari kalori total dan
kalori total dan kalori total dan kalori total dan mengandung
mengandung mengandung mengandung jumlah yang
jumlah yang jumlah yang jumlah yang sama antara
sama antara sama antara sama antara asam lemak
asam lemak asam lemak asam lemak bebas jenuh dan
 bebas jenuh dan bebas jenuh dan bebas jenuh dan tidak jenuh
tidak jenuh tidak jenuh tidak jenuh  Pengaturan
 Pengaturan  Pengaturan  Pengaturan asupan
asupan asupan asupan karbohidrat: 50-
karbohidrat: 50- karbohidrat: 50- karbohidrat: 50- 60% dari kalori
60% dari kalori 60% dari kalori 60% dari kalori total
total total total  Garam (NaCl): 2-
 Garam (NaCl): 2-  Garam (NaCl): 2-  Garam (NaCl): 2- 3 gram/hari
3 gram/hari 3 gram/hari 3 gram/hari  Kalium: 40-70
 Kalium: 40-70  Kalium: 40-70  Kalium: 40-70 mEq/ kgBB/hari
mEq/ kgBB/hari mEq/ kgBB/hari mEq/ kgBB/hari  Fosfat: 5-10 mg/
 Fosfat: 5-10 mg/  Fosfat: 5-10 mg/  Fosfat: 5-10 mg/ kgBBl/ hari
kgBBl/ hari kgBBl/ hari kgBBl/ hari  Kalsium: 1400-
 Kalsium: 1400-  Kalsium: 1400-  Kalsium: 1400- 1600 mg/hari
1600 mg/hari 1600 mg/hari 1600 mg/hari  Besi: 10-18
 Besi: 10-18  Besi: 10-18  Besi: 10-18 mg/hari
mg/hari mg/hari mg/hari  Magnesium: 200-
 Magnesium: 200-  Magnesium: 200-  Magnesium: 200- 300 mg/hari
300 mg/hari 300 mg/hari 300 mg/hari  Asam folat
 Asam folat  Asam folat  Asam folat pasien HD: 5 mg
pasien HD: 5 mg pasien HD: 5 mg pasien HD: 5 mg  Air: jumlah urin
 Air: jumlah urin  Air: jumlah urin  Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml
24 jam + 500 ml 24 jam + 500 ml 24 jam + 500 ml (insensible water
(insensible water (insensible water (insensible water loss). Pada CAPD
loss). Pada CAPD loss). Pada CAPD loss). Pada CAPD air disesuaikan
air disesuaikan air disesuaikan air disesuaikan dengan jumlah
dengan jumlah dengan jumlah dengan jumlah dialisat yang
dialisat yang dialisat yang dialisat yang keluar. Kenaikan
keluar. Kenaikan keluar. Kenaikan keluar. Kenaikan BB diantara
BB diantara BB diantara BB diantara waktu HD <5%
waktu HD <5% waktu HD <5% waktu HD <5% BB kering.
BB kering. BB kering. BB kering.  Pembatasan
 Pembatasan  Pembatasan  Pembatasan konsumsi alcohol
konsumsi alkohol konsumsi alkohol konsumsi alkohol
Penyuluh  Edukasi kepada  Jelaskan kepada  Jelaskan kepada  Rencana
an pasien dan keluarga dan keluarga dan kepulangan
keluarga pasien tentang pasien tentang  Rencana kontrol
mengenai kondisi kondisi pasien, kondisi pasien, post rawat inap
pasien, kemungkinan kemungkinan  Jika
kemungkinan terjadinya terjadinya mendapatkan
terjadinya komplikasi, komplikasi, terapi pengganti
komplikasi, rencana terapi rencana terapi ginjal, maka
rencana terapi selanjutnya. selanjutnya. harus dilakukan
selanjutnya,  Menginformasika  Menginformasika rutin dan minum
serta perawatan n bahwa pasien n bahwa pasien obat-obatan
pasien di ruang berdasarkan berdasarkan teratur
perawatan ICU kondisinya kondisinya
  Menginformasika masing-masing, masing-masing,
n bahwa pasien membutuhkan membutuhkan
berdasarkan terapi pengganti terapi pengganti
kondisinya ginjal ginjal
masing-masing,  Melatih  Melatih
membutuhkan mobilisasi pasif mobilisasi pasif
terapi pengganti sesuai sesuai
ginjal kemampuan kemampuan
 Pengkajian pasien pasien
komplikasi:
 Kardiovaskuler
 Gangguan
keseimbangan
asam-basa,
cairan dan
elektrolit
 Osteodistrofi
renal
 Anemia
Rujuk/
- - - -
konsultasi
Outcome  Pasien dan  Hemodinamik  Perbaikan fungsi
keluarga stabil ginjal
memahami  Perbaikan dari  Hemodinamik
rencana fungsi ginjal stabil
 Menunda tindakan, proses,  Mencegah  Cegah relaps
progresi dari CKD serta terjadinya
 Kegawatan CKD kemungkinan- komplikasi
teratasi kemungkinan  Merencanakan
 Hemodinamik yang mungkin terapi pengganti
stabil terjadi selama ginjal rutin
 Perbaikan dari perawatan
 Pengkajian resiko
fungsi ginjal  Pasien mengerti infeksi
 Mencegah dan dapat nosokomial
terjadinya bekerjasama
komplikasi selama proses
 Merencanakan perawatan
terapi pengganti  Pasien/ keluarga
ginjal menandatangani
inform consent
merencanakan
terapi pengganti
ginjal
Rencana
perawata IGD Ruang ICU Ruang rawat Rawat jalan
n