OPERASI

Indikasi pengangkatan batu ureter secara aktif

Indikasi untuk pengeluaran batu ureter secara aktif antara lain:32,36,37 •

Kemungkinan kecil batu keluar secara spontan;

• Nyeri menetap walaupun sudah diberikan analgesik adekuat;

• Obstruksi persisten;

• Insufisiensi ginjal (gagal ginjal, obstruksi bilateral, atau solitary kidney); atau

• Kelainan anatomi ureter

1. Pilihan prosedur untuk pengangkatan batu ureter secara aktif

Secara keseluruhan dalam mencapai hasil kondisi bebas batu (stone-
free rate) pada batu ureter, perbandingan antara URS dan SWL memiliki
efikasi yang sama. Namun, pada batu berukuran besar, efikasi lebih baik
dicapai dengan menggunakan URS. Meskipun penggunaan URS lebih efektif
untuk batu ureter, namun memiliki risiko komplikasi lebih besar dibandingkan
SWL. Namun, era endourologi saat ini, rasio komplikasi dan morbiditas secara
signifikan menurun.
URS juga merupakan pilihan aman pada pasien obesitas (IMT >30
kg/m2) dengan angka bebas batu dan rasio komplikasi yang sebanding.
Namun, pada pasien sangat obesitas (IMT >35 kg/m2) memiliki peningkatan
rasio komplikasi 2 kali lipat. Namun, URS memiliki tingkat pengulangan
terapi yang lebih rendah dibandingkan SWL, namun membutuhkan prosedur
tambahan (misal penggunaan DJ stent), tingkat komplikasi yang lebih tinggi,
dan masa rawat yang lebih panjang. Obesitas juga dapat menyebabkan
rendahnya tingkat ke- berhasilan SWL.
2. Teknik Endourologi
 URS dan RIRS
Ureterorenoskopi (URS) semi rigid dapat digunakan pada seluruh
bagian ureter. Namun, seiring berkembangnya teknologi, saat ini lebih
banyak digunakan URS fleksibel pada ureter.URS juga dapat digunakan
pada seluruh pasien tanpa kontraindikasi spesifik apa pun. Sebagian besar
intervensi menggunakan anestesi spinal walaupun anestesi umum juga
dapat dilakukan. Sedasi intravena merupakan anestesi yang cocok untuk
pasien wanita dengan batu ureter distal.
Untuk batu ureter proksimal impaksi yang besar atau ketika ureter
tidak dapat dilakukan secara retrograd dapat diterapi dengan pilihan seperti
URS dengan akses antegrad perkutan. Namun, perlu dipertimbangkan pula
fasilitas yang ada serta pertimbangan ahli urologi setempat. Pembedahan
terbuka merupa- kan salah satu alternatif terapi bila dipertimbangkan
merupakan pilihan terbaik dalam suatu kasus. Alat floroskopi, dilator
balon, dan plastik apabila diperlukan disediakan di kamar operasi. Saat ini,
URS rigid dapat membantu untuk dilata- si sehingga terlihat jelas,
kemudian diikuti URS fleksibel (apabila diperlukan). Apabila akses ureter
sulit ditemukan, maka dilakukan pemasangan DJ stent kemudian diikuti
URS setelah 2-4 minggu pemasangan sebagai prosedur alter- natif.
Pelindung akses ureter (ureteral access sheaths/UAS) dapat membantu
insersi fURS lebih mudah mencapai traktus urinarius bagian atas. UAS
dilapi- si senyawa bersifat hidrofilik yang tersedia dalam ukuran yang
berbeda (diameter dalam mulai dari 9 F ke atas), yang dapat dimasukkan
dengan bantuan kawat pemandu (guide wire), kemudian diletakan pada
ureter proksimal. Fungsi pelindung tersebut adalah membantu memberikan
pandangan yang jelas mengenai pengeluaran batu, menurunkan tekanan
intrarenal, dan menurunkan durasi operasi.
UAS juga memiliki risiko untuk melukai ureter, namun risiko
 berkurang apa- bila sudah dipasang stent sebelum operasi (pre-stenting).
Walaupun dari kon- sensus, pemasangan stent ureter tidak rutin dilakukan
sebelum melakukan prosedur fURS. Tujuan dari tindakan fURS adalah
mengeluarkan batu se- cara menyeluruh. Batu dapat diekstraksi atau
dikeluarkan dengan menggu- nakan forsep endoskopik atau basket. Hanya
basket (keranjang) yang terbuat dari bahan nitinol yang dapat digunakan
untuk URS fleksibel. Bila tidak ter- dapat forcep/basket, dapat memakai
strategi “dust and go”.

 Litotripsi Intrakorporal
Prosedur litotripsi yang paling efektif adalah dengan menggunakan
laser Ho:YAG, yang saat ini merupakan standar optimal untuk
ureterorenoskopi yang efektif pada segala jenis batu.Sistem pneumatik dan
ultrasonik dapat digunakan dengan efikasi disintegrasi tinggi pada URS
semi rigid. Namun, migrasi batu ke dalam ginjal merupakan masalah
tersering yang dapat dicegah dengan pemasangan alat antimigrasi pada
proksimal batu. Terapi ekspul- si farmakologis diikuti litotripsi laser
Ho:YAG dapat meningkatkan angka bebas batu dan menurunkan episode
kolik.

Seperti penjelasan sebelumnya, berdasarkan dari konsensus, pemasangan

stent ureter tidak rutin dilakukan sebelum prosedur RIRS. Untuk
pertimbangan pemasangan stent pasca RIRS, disarankan dilakukan pada
pasien dengan risiko komplikasi (seperti trauma ureter, sisa pecahan batu,
perdarahan, perforasi, infeksi saluran kemih, atau kehamilan), dan semua
kasus yang meragukan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Durasi
pemasangan tidak diketahui dengan pasti, namun beberapa spesialis
urologi menggunakannya selama 1-2 minggu setelah URS. Obat α-blocker
dapat menurunkan morbi- ditas pada penggunaan stent dan meningkatkan
toleransi. Komplikasi setelah prosedur URS berkisar antara 9-25%,
kebanyakan merupakan komplikasi minor dan tidak membutuhkan
intervensi.
Terapi diit

Tindakan selanjutnya yang tidak kala penting setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih adalah
pencegahan atau menghindari terjadinya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih
rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% tahun dalam 10 tahun (Purnomo, 2012).

Pencegahan dilakukan berdasarkan kandungan dan unsur yang menyusun batu saluran kemih
dimana hasil ini didapat dari analisis batu (Lotan, et al., 2013). Tindakan pencegahan yang dapat
dilakukan dengan pengaturan diet makanan, cairan dan aktivitas serta perawatan pasca operasi
untuk mencegah terjadinya komplikasi pasca operasi.

Beberapa tindakan gaya hidup yang dapat dimodifikasi dalam upaya pencegahan kekambuhan
urolithiasis adalah:
1) Cairan

Strategi pengobatan yang umum digunakan pada urolithiasis yang bukan disebabkan karena
infeksi bakteri adalah dengan meningkatkan konsumsi air. Peningkatan konsumsi air setiap hari
dapat mengencerkan urin dan membuat konsentrasi pembentuk urolithiasis berkurang. Selain
itu, saat mengkonsumsi makanan yang cenderung kering hendaknya mengkonsumsi air yang
banyak. Konsumsi air sebanyak-banyaknya dalam satu hari minimal 8 gelas atau setara dengan 2-
3 liter per hari (Lotan, et al., 2013)

Anggraini (2015) dalam penelitiannya menyatakan bahwa pencegahan lain dapat dilakukan
dengan mengkonsumsi air jeruk nipis atau jeruk lemon yang berfungsi sebagai penghambat
pembentukan batu ginjal jenis kalsium dengan mekanisme utamanya yaitu menghambat
pembentukan batu kalsium melalui reaksi pemutusan ikatan antara kalsium oksalat maupun
kalsium posfat oleh sitrat, sehingga pada akhir reaksi akan terbentuk senyawa garam yang larut
air, endapan kalsium tidak terbentuk dan tidak tidak terbentuk batu saluran kemih jenis batu
kalsium. Penelitian ini didukung oleh Colella, et al., (2005) dan Purnomo, (2012) yang menyatakan
bahwa asupan jeruk nipis yang rendah dapat menyebabkan hipositraturia dimana

kemungkinan dapat meningkatkan resiko terbentuknya batu.

2) Makanan

a. Konsumsi makanan seperti ikan dan kurangi konsumsi oksalat (seperti daging) untuk
menurunkan oksalat dalam urin dan resiko pembentukan batu oksalat (Maalouf, et al., 2010).

b. Mengurangi diet protein hewani dan purin lainnya untuk menurunkan kadar asam urat dalam
urin dan resiko pembentukan batu asam urat (Maalouf, et al., 2010).

c. Mengurangi makanan yang mengandung tinggi kadar garam karena dapat meningkatkan rasa
haus, selain itu garam akan mengambil banyak air dari dalam tubuh sehingga tubuh akan
mengalami dehidrasi tanpa disadari. Disarankan jika terlalu banyak mengkonsumsi garam
hendaknya anda imbangi dengan mengkonsumsi banyak air yang berfungsi untuk melarutkan
garam yang ada di dalam tubuh (Maalouf, et al., 2010).

d. Meningkatkan diet kalsium untuk mengikat oksalat di usus dan dengan demikian akan
menurunkan kadar oksalat dalam urin

3) Aktivitas

Aktivitas fisik sangat dianjurkan untuk mencegah terjadinya

urolithiasis. Tingginya aktivitas yang dilakukan dengan diimbangi asupan cairan yang seimbang
maka ada kemungkinan akan memperkecil resiko terjadinya pembentukan batu, latihan fisik
seperti treadmill atau aerobic ini dapat dilakukan selama 1 jam/ hari selama 5 hari atau anda
dapat melakukan olahraga lari selama 20 meter/ menit selama 5 hari (Shamsuddeen, et al.,
2013).

Aktivitas fisik dapat menyebabkan kehilangan banyak cairan sehingga memungkinkan untuk
berada dalam kondisi dehidrasi tanpa disadari maka dari itu disarankan untuk mempertahankan
hidrasi (cairan) dalam tubuh sebanyak-banyaknya selama melakukan aktivitas, khususnya
aktivitas berat seperti latihan fisik (treadmill) untuk mengganti ciaran tubuh yang hilang saat
melakukan aktivitas (Colella, et al., 2005; Purnomo, 2012).

4) Dukungan sosial

Rahman, et al., (2013) dalam penelitiannya tentang hubungan antara adekuasi hemodialisa
terhadap kualitas hidup pasien menyatakan bahwa dukungan sosial merupakan salah satu
indikator yang dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Dukungan sosial dapat diberikan
dari keluarga dan lingkungan sekitar dapat meningkatkan keoptimisan pada diri sendiri untuk
sembuh dari penyakit dan memiliki kehidupan yang lebih baik. Dukungan yang dapat diberikan
berupa memberikan dukungan kepada orang lain untuk beradaptasi dengan kondisinya saat ini
(Guundgard, 2006).

Medikamentosa

1. Pada pasien dengan kalsium urin tinggi atau relative tinggi dan batu kalsium berulang:
Thiazid (untuk mengurangi penyerapan natrium atau klorida dalam ginjal dan memiliki
efek samping hipokalsiurik)
- Hidroklorotiazid (25 mg oral, 2x sehari; 50 mg, 1x sehari)
- Klortalidon (25 mg oral, 1x sehari)
- Indapamid (2,5 mg oral, 1x sehari)
- Pertimbangkan suplemen kalsium
2. Pada pasien dengan batu kalsium berulanh dan sitrat urine rendah atau relative rendah:
Postasium Sitrat
- Postasium sitrat (20 mEq/hari)
3. Pada pasien dengan batu kalsium oksalatat berylang dengan riwayat hiperurikosuria dan
kalsium urine normal
- Allopurinol (200-300 mg/hari)
4. Pada pasien dengan batu kalsium berulang yang tidak memiliki kelainan metabolic atau
pernah terdiagnosa dengan kelainan metabolic dan masih terjadi pembentukan batu
saluran kemih
- Kombinasi Thiazid dengan postarium sitrat
5. Pada pasien dengan batu asam urat
- Tidak perlu Allopurinol untuk lini pertama, bamun penggunaan postarium sitrat
sebagai lini pertama