SURAT PERNYATAAN

CERAI
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Menerangkan Dengan Sesungguhnya,

Bahwa: Nama : Mei Bangkit Hartono

Tempat/Tanggal Lahir : Subang, 20 Mei 1983

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Asem Baris Raya RT.002

RW.013 Kebon Baru Tebet

Jakarta Selatan

Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Fitri Yanti

Agama : Islam

Alamat : Ciracas Jakarta Timur

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

Dengan Ini Saya PIHAK PERTAMA Memutuskan, Dengan Berbagai Pertimbangan Dan Dalam
Keadaan Sadar Jasmani Dan Rohani Dan Tidak Ada Paksaan Dari Pihak Manapun.

PIHAK PERTAMA Memutuskan Untuk BERCERAI Secara Sepihak Dengan PIHAK KEDUA
Atau Mengakhiri Hubungan Suami Istri Sebagaimana Umumnya, Dan Keputusan PIHAK
PERTAMA Sudah Bulat Dan Tidak Bisa Diganggugugat Ataupun Dibicarakan Lagi Dengan
Cara Apapun. Dan Serta Dengan Hukum Yang Berlaku Saat Ini.

Demikian Surat Cerai Ini Dibuat Dua Rangkap Dan Ditanda Tangani Kedua Belah Pihak Diatas
Materai Dan Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MEI BANGKIT HARTONO FITRI YANTI