Tabanan, 26 Desember 2022

Kepada,
No : 445/…./SUNPROG/RSUD Yth. Seluruh Manajemen
Lamp : 1 (Satu) Seluruh Kepala Ruangan
Perihal : Penyampaian Usulan Perencanaan TA 2023 Seluruh Kepala Instalasi
Di_
Tempat.

Sehubungan akan disusunnya Perencanaan Tahun Anggaran 2023, bersama ini kami
mengharapkan Bapak/Ibu untuk mengajukan usulan perencanaan Dana Alokasi Khusus dan
Dana Operasional TA 2023.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Tabanan, 26 Desember 2022

Direktur RSUD Nyitdah
   
   
dr. I Wayan Doddy Setiawan
Pembina, IV/a
NIP. 19810726 200902 1 006
 USULAN PERENCANAAN PENGADAAN

Tabanan, 26 Desember 2022

No : Kepada,
Lamp : Yth. Direktur RSUD Nyitdah
Perihal : Usulan Kebutuhan TA 2023 Cq: Bagian Perencanaan Keuangan
Di_
Tempat.
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang semakin komplek serta kunjungan pasien
yang semakin meningkat, maka untuk memenuhi standar pelayanan kesehatan yang berkualitas
memerlukan sarana dan prasarana penunjang pelayanan kesehatan di RSUD Nyitdah perlu
dilengkapi termasuk menyiapkan penggantian kebutuhan operasional RSUD Nyitdah.
Untuk itu kami dari bagian/ruangan : ICU
Mengusulkan beberapa kebutuhan pengadaan alat, sarana prasarana penunjang untuk anggaran
Dana Alokasi Khusus dan Dana Operasional Tahun 2023.

Jumlah Jumlah
Jumlah Kekurangan
Alat – Alat yg Jumlah
No Nama Alat Alat yg (Jumlah Alat Harga
Sesuai Bisa Total
Rusak yg Diusulkan)
Standar Dipakai
Usulan Barang Medis (Alkes)
1 Tensi meter 3 2 - 1
2 Stetoskop dewasa 3 1 1 2
3 Stetoskop Anak 3 1 - 2
4 Set Rawat Luka 4 - - 4
5 Heating Set 4 - - 4
6 Brankard 1 - - 1
7 Bengkok / Nierbeken 23 cm 10 - - 10
Intrumen Cabinet double
3 3
8 door - -
9 O2 mobile + set 1 - - 1
10 Hanging Lamp mobile 2 - - 2
11 Troley linen 1 - - 1
12 Cuching uk. Sedang 5 - - 5
13 Lampu tembok tiap bed 8 - - 8
14 Trolley tindakan 3 - 1 3
15 Kupet kecil dengan tutup 10 - - 10
16 Kupet Besar dengan tutup 3 - - 3
17 Vena Viewer 1 - - 1
18 Korentang 2 - - 2
19 Pinset Anatomis besar 5 - - 5
Usulan Sarana dan Prasarana
1 Cuk roll 5 meter 8 - - 8
2 Exhause pan 8 1 - 7
3 Kulkas 1 - - 1
4 Dispenser1 1 - - 1
5 Senter 3 1 - 2
Kunci ruangan (gembok 1
6 1
sepeda) - -
Usulan Rumah Tangga
1 Lemari Linen 1 1
2 Meja 3 1 - 2
3 Loker perawat isi 20 1 - - 1
4 Kasur perawat 1 - - 1
Lemari Loker Obat Pasien 12 1
5 1
Kotak - -
6 Papan pengumuman 1 - - 1
7 Gantungan Baju 4 2 - 2
8 Gaun Hijau 30 10 - 20
9 Bak sampah kecil 6 1 - 5
10 Bak Sampah Besar 6 1 - 5
11 Baju kerja perawat M 10 - - 10
12 Baju kerja perawat L 10 - - 10
13 Baju kerja perawat XL 10 - - 10
14 Sandal kerja perawat 10 - - 10
15 Hanger 1 lusin - - 1 lusin
16 Ember pasien 8 3 1 5
17 Baskom stainless 16 - - 16
18 Bantal pasien 15 - - 15
19 Bantal perawat 4 - - 4
20 Bantal Pasir 8 - - 8
21 Sprei 25 - - 25
22 Stik laken 25 - - 25
23 Perlak 25 - - 25
24 Sarung Bantal 25 - - 25
25 Selimut 25 - - 25
26 Keset 5 - - 5
Usulan Barang Cetak
1 Chart ICU 2 RIM - - 2 RIM
2 Isian Lest Bedah 100 paket - - 100 paket
3 Isian Lest Interna 100 paket - - 100 paket
4 Isian Lest anak 100 paket - - 100 paket
5 Isian Lest Saraf 100 paket - - 100 paket
Isian Lest Obstetry dan
6 Gynecologi 50 paket - - 50 paket
 300
7 CPO lembar - - 300 lembar
8 Form Rujukan Balik 1 RIM - - 1 RIM
Form Persetujuan/Penolakan 1 RIM 1 RIM
9 Tindakan Kedokteran - -
10 Form Tindakan Medik 2 RIM - - 2 RIM
Form Pengkajian Resiko 1 RIM 1 RIM
11 Humpty dumpty - -
Form Pengkajian Resiko 1 RIM 1 RIM
12 Jatuh Dewasa - -
Form Catatan Perkembangan 2 RIM 2 RIM
13 Pasien Terintegrasi - -
Form Ceklis Monitoring 1 RIM 1 RIM
14 reaksi Tranfusi - -
Chek List ketepatan 1 RIM 1 RIM
15 pemberian produk darah - -
20
16 Form Ringkasan Keluar BUKU - - 20 BUKU
Form Catatan Pemindahan
17 Pasien Antar Ruangan 1 RIM - - 1 RIM
18 Form Pemeriksaan Lab 3 RIM - - 3 RIM
Form Sertifikat Medis 3 RIM 3 RIM
19 Kematian - -
Form Surat Keterangan 5 BUKU 5 BUKU
20 Opname - -
Form Monitoring Infeksi 10
21 Nosokomial BUKU - - 10 BUKU
Form Surat Keterangan
22 Diagnosa 5 BUKU - - 5 BUKU
Formulir Permintaan darah
23 untuk Tranfusi 5 BUKU - - 5 BUKU
24 Blangko Bagian Rongent 5 BUKU - - 5 BUKU
25 Form Transfer RS Lain 5 BUKU - - 5 BUKU
Form Informed Consent
26 Pemberian Informasi 2 RIM - - 2 RIM
Form Menolak Rawat
Inap/Pulang Atas Permintaan
27 Sendiri 2 RIM - - 2 RIM
Surat Pernyataan Jangan
28 Dilakukan Resusitasi (DNR) 2 RIM - - 2 RIM
29 Buku Register 5 BUKU - - 5 BUKU
30 Renpra Hipertermi 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Bersihan jalan nafas
31 tidak efektif 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Nyeri akut dan
32 Kronis 1 RIM - - 1 RIM
33 Renpra Nausea 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Gangguan Rasa
34 Nyaman 1 RIM - - 1 RIM
35 Renpra Intoleransi Aktivitas 1 RIM - - 1 RIM
36 Renpra Diare 1 RIM - - 1 RIM
37 Renpra Cemas 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Kekurangan Volume
38 Cairan/Hipovolemia 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Gangguan Eliminasi
39 Urine 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Resiko
Ketidakstabilan Kadar Gula
40 Darah 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Problem Kolaboratif
41 Anemia 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Gangguan Nutrisi
42 Kurang dari Keb. Tubuh 1 RIM - - 1 RIM
43 Renpra Resiko Cedera 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Ketidakseimbangan
44 Elektrolit 1 RIM - - 1 RIM
45 Renpra Resiko Perdarahan 1 RIM - - 1 RIM
46 Renpra Konstipasi 1 RIM - - 1 RIM
47 Renpra Gangguan Pola Tidur 1 RIM - - 1 RIM
48 Renpra Resiko Syok 1 RIM - - 1 RIM
49 Renpra Keletihan 1 RIM - - 1 RIM
50 Renpra Resiko Infeksi 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Resiko Kelebihan
51 Volume Cairan 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Defisit Perawatan
52 Diri 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Gangguan Integritas
53 Kulit 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Gangguan Pertukaran
54 Gas 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Hambatan Mobilitas
55 fisik 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Ketidakefektifan
56 perfusi jaringan perifer 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Kurang Pengetahuan
57 Tentang Penyakit 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Perubahan Nutrisi
58 Lebih dari Kebutuhan 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Perubahan Perfusi
59 jaringan Cerebral 1 RIM - - 1 RIM
Problem Kolaboratif
60 Perdarahan 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Resiko Disfungsi
61 Neurovaskuler 1 RIM - - 1 RIM
62 Renpra Resiko Jatuh 1 RIM - - 1 RIM
Renpra Penurunan Curah
Jantung
63 1 RIM - - 1 RIM
Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
1 Kertas A4 10 RIM - - 10 RIM
2 Kertas F4 10 RIM - - 10 RIM
Tinta printer Epson 673
3 (epson L850) Cyan 3 Botol - - 3 Botol
Tinta printer Epson 673
4 (epson L850) Light Cyan 3 Botol - - 3 Botol
Tinta printer Epson 673
5 (epson L850) Yellow 3 Botol - - 3 Botol
Tinta printer Epson 673
6 (epson L850) Magenta 3 Botol - - 3 Botol
Tinta printer Epson 673
(epson L850) Light
7 Magenta 3 Botol - - 3 Botol
Tinta printer Epson 673
8 (epson L850) Black 3 Botol - - 3 Botol
9 Map kertas 20 pcs - - 20 pcs
10 Isian jepret kecil 5 kotak - - 5 kotak
11 Isian jepret besar 5 kotak - - 5 kotak
12 Pulpen 12 lusin - - 12 lusin
13 Spidor marker 2 lusin - - 2 lusin
14 Spidol boardmarker 1 lusin - - 1 lusin
15 Kertas tempel penanda 2 lusin - - 2 lusin
16 Stipo 6 pcs - - 6 pcs
17 Blue red pencil 12 pcs - - 12 pcs

Demikian surat ini saya ajukan sebagai usulan kebutuhan pengadaan alat, sarana
prasarana RSUD Nyitdah untuk tahun berikutnya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Seksi/ Eselon IV Ka Ruangan

( I Gusti Ngurah Yuda) (Ns,Ni Putu Ayu Sumertiyani,S.Kep)

NIP. 198603012014121001 NIP. 198102152007012011

Disetujui,
Kabid Pelayanan Medis

(dr. Ni Wayan Lusi Darini)

NIP. 197609132014102001