Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13060701 - KEDUNGPRING

No Kunjungan: 130607010420P000503

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 26/02/2019

Nomor Kartu Peserta : 0002905462089 Umur : 1 tahun 1 bulan 21 hari

NIK : 3524062602190001 Tanggal Pelayanan : 19/04/2020

Nama : MUHAMMAD FAHRIL HUDA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : NGENGKRENG

Nomor HP : 085732821745

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MUHAMMAD FAHRIL HUDA

No telp yang dapat dihubungi:

01/05/2020 19:28:18