ANGKET PENILAIAN PESERTA DIDIK SELAMA BERADA

DI LUAR LINGKUNGAN SEKOLAH

NO. INDIKATOR PENILAIAN CATATAN

1. Bangun tepat waktu

2. Ikut serta dalam membersihkan rumah

3. Membantu pekerjaan orangtua

4. Makan tepat waktu

5. Melakukan ibadah tepat waktu

6. Tidur tepat waktu

7. Komunikasi yang baik dengan keluarga

8. Komunikasi yang baik dengan masyarakat

9. Ikut serta dalam kegiatan keluarga

10. Ikut serta dalam kegiatan masyarakat

11. Mencerminkan jiwa pelajar yang baik

(membaca, mengerjakan tugas, dll)

Jenis Penilaian : BS (BAIK SEKALI)

B (BAIK)
S (SEDANG)
KB (KURANG BAIK)

Catatan : Orangtua dapat mengisi sesuai catatan apa saja yang perlu ditingkatkan dari
peserta didik

Yang memberikan penilaian,

Orangtua siswa _____________

.....................................................