Anda di halaman 1dari 1

TANDA TERIMA TANDA TERIMA

Nama Perujuk :KLINIK PURI ASIH KOSAMBI Nama Perujuk : KLINIK PURWAMEDIKA
Alamat :1 DR ANA P Alamat : 2 DR ARYA WIBAWA
No Telp :9/14/2022 No Telp : 9/11/2022
Nama Pasien :Rawatan Rawat Inap Nama Pasien : Rawatan Rawat Inap
Keterangan :26 september - 25 oktober 2022 Keterangan :26 september - 25 oktober 2022
Jumlah :Rp 25000 Jumlah :Rp 25000
Diterima Oleh Diterima Oleh

…………………… ……………………

TANDA TERIMA TANDA TERIMA


Nama Perujuk : KLINIK MUSTIKA Nama Perujuk : Darawolong
Alamat : 3 DR DIMAZ PRABU Alamat :4 dr ela agustin
No Telp : 9/21/2022 No Telp : 9/30/2022
Nama Pasien : Rawatan Rawat Inap Nama Pasien : Rawatan Rawat Inap
Keterangan : 26 september - 25 oktober 2022 Keterangan : 26 september - 25 oktober 2022
Jumlah : Rp 25000 Jumlah : Rp 25000
Diterima Oleh Diterima Oleh

…………………… ……………………

TANDA TERIMA TANDA TERIMA


Nama Perujuk : Darawolong Nama Perujuk : Darawolong
Alamat : 5 dr ela agustin Alamat : 6 dr ela agustin
No Telp : 10/1/2022 No Telp : 9/26/2022
Nama Pasien : Rawatan Rawat Inap Nama Pasien : Rawatan Rawat Inap
Keterangan : 26 september - 25 oktober 2022 Keterangan : 26 september - 25 oktober 2022
Jumlah : Rp 25000 Jumlah : Rp 25000
Diterima Oleh Diterima Oleh

…………………… ……………………

TANDA TERIMA TANDA TERIMA


Nama Perujuk : KLINIK DARAWOLONG Nama Perujuk : klinik graha medis kosambi
Alamat : 7 dr ela agustin Alamat :8 DR GINA NOVIANA
No Telp : 9/23/2022 No Telp : 9/15/2022
Nama Pasien : Rawatan Rawat Inap Nama Pasien : Rawatan Rawat Inap
Keterangan : 26 september - 25 oktober 2022 Keterangan : 26 september - 25 oktober 2022
Jumlah : Rp 25000 Jumlah : Rp 25000
Diterima Oleh Diterima Oleh

…………………… ……………………

Anda mungkin juga menyukai