Self Asessmen 5 Bab Terbaru

.
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN P
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berda
harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayan
dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

EP 1. Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor ,
EP 4 berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan
Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil
Penilaian Kinerja . (R,D,W)
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama Lintas Program sesuai dengan
Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

EP 6 sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta
hasil pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan
(R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan

Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas s
kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas se
(lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban

Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban,
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas
Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 3
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggun
Elemen Penilaian
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
EP 1 dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
distruktur organisasi yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan (R)
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab

EP 2 dan Koordinator Pelayanan Puskesmas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas
EP 3 kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R)
Jumlah
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaks
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan

EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium ( R)
Jumlah
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Pus
mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

EP 1 Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaringan
EP 2 Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Jumlah
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelengga
Elemen Penilaian
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa

data da pelaporan serta distribusi informasi sesuai
EP 1
dengan ketentuan perundangan- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan
EP 2
sistem informasi Puskesmas secara periodik (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Elemen dan
Dilakukan analisi jabatan Penilaian
analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan
EP 2 peraturan
tenaga perundanganalisa
berdasarkan - undangan ( R dan
jabatan ) analisa
beban kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai
EP 3
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
(D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Elemen Penilaian
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan
EP 1
tugas tambahan
Ditetapkan untuk
indikator setiap pegawai
penilaian kinerja pegawai
EP 2 Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun
sebagimana diminta dalam pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
Jumlah kinerja pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawai
Ditetapkan dan tersedia

Elemenkelengkapan
Penilaian isi file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan
terpeliharaevaluasi dan tindak
sesuai dengan lanjut yang
prosedur secara priodik
telah
EP 2 terhadap kelengkapan
ditetapkan (R,D.O.W) dan pemutakhiran data
Jumlah kepegawaian (D,W)
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi a
tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka
EP 1
acuan yang disusun (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2
orientasi (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian
Program
DilakukanK3 bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap
EP 1
dievaluasiuntuk
pegawai (R,D,W)
menjaga kesehatan pegawai sesuai
EP 2 Ada program dan pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
dengan program yang telah ditetapkan
EP 3 pegawai
Dilakukan
Puskesmassesuai dengan
konseling
(D,W) dantingkat
tindakresiko
lanjut dalam
terhadap
EP 4 pelayanan (D,W)
pegawai yang terpapar penyakit infeksi kekerasan
Jumlah atas cedera akibat kerja (D,W)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilit
keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
utilisasi
Elemen Penilaian
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area

EP 2 beresiko yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok
pikiran ( D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D)
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program k
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
EP 1
dan petugas
Dilakukan alih daya
inspeksi (outsourcing)
fasilitas (D,O,W)
secara berkala meliputi
EP 2
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3
berkala (D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D.O. W)
Jumlah
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan
Elemen Penilaian
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan
EP 1 Pengolahan limbahangka
B3 sesuai standartujuh
penggunaan
limbahnya sesuai satu sampai huruf b
EP 2 dan pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3
Tersedia IPAL: sesuai
serta pengolahan akhirdengan
(D,O,W)ketentuan peraturan
EP 3
perundang - undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
(D,W)
Jumlah
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksana
dan eksternal
Elemen
Dilakukan identifikasi Penilaian
resiko terjadinya bencana
EP 1 Dilakukan simulasi
internal dan eksternal
Dilaksanakannya dan evaluasi
sesuai
program tahunan
dengan
manajemen meliputi
letak geografis
bencana
EP 2 angka
Puskesmasdua sampai
dan dengan
akibatnya angka
terhadap enam huruf
pelayanan
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh c (D)
pada
kriteria
huruf c 1.4.1
pada terhadap program
kriteria1.4.1 (D,W) kesiapan
EP 3
menghadapi bencana yang telah disusun dan
Dilakukan
dilanjutkan perbaikan terhadapsetiap
dengan debriefing program kesiapan
selesai simulasi
EP 4 menghadapi
(D.W) bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan (D)
Jumlah
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun

pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evak
Dilakukan programElemen Penilaian

pencegahan dan
EP 1 penanggulangan
Dilakukan kebakaran
inspeksi, pengujianangka satu sampai
dan pemeliharaan
EP 2 angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W)
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
serta keberfungsian alat pemadam api (D,O,W) terhadap
EP 3
program pengamanan kebakaran (D.W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung diarea
Puskesmas ( R )
Jumlah
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun prog
digunakan setiap saat
Elemen Penilaian
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pr

mencegah terjadi ketersedian utilitas
Dilakukan programElemen Penilaian

pengelolaan sistem utiliti dan
EP 1 sistem penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1
Sumber
( R ) air listrik dan gas medik tersedia selama 7
EP 2
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pr

mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian
Ada rencana program pendidikan Manajemen
EP 1 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasiltas dan Keselamatan bagi petugas (R)
EP 2 Fasilitas dan
Dilakukan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai
perbaikan
EP 3 rencana (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
Jumlah dan Keselamatan bagi petugas (D,W)
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan mengg
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Dilakukannya Elemenkinerja
Ditetapkannyapengawasan,
indikator Penilaian
Puskesmasdan
pengendalian sesuai
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan dan
EP 2 Dilakukan
kebijakan danevaluasi
Pemerintah danPusat
prosedur tindak
yangdan lanjut hasildan
Daerah
ditetapkan (R)
pengawasan,
Dilakukan pengendalian
analisis terhadap dan
hasil penilaian
pengawasan,
hasilnya diumpanbalikan pada lintas program dan kinerja
EP 3 Hasil pengawasan, pengendalian dalam
terhadap
pengendaliantarget
lintas sektor danyang
(R,D,W) ditetapkan
kinerja dan hasilbentuk
untuk digunakan kaji
dalam
EP 4 kinerja
banding disediakan
dengan dan digunakan
Puskesmas lain sebagai
(D) dasar
perencanaan
Hasil kegiatandan
,memperbaiki
pengendalian masing - masing
penilaian upaya
kinerja dalam
EP 5 untuk
Puskesmas dan kinerja
untuk pelaksanaan
perencanaan kegiatan
Puskesmas (D)
bentuk
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan (PKP)
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
EP 6
serta
bulananupaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
(D,W)
Jumlah Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lin
dengan kebijakan dan prosedur
Elemen Penilaian
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan

secara konsisten dan periodik untuk
EP 1
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

EP 3 lokarya mini bulanan, triwulan dalam bentuk
perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Pena
Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Mana
masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas Elemen Penilaian

membentuk tim audit internal
EP 1 Disusun rencana program audit internal
dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung tahunan
yang
jawab dilengkapi
yang jelas kerangka acuan audit dan dilakukan
( R ) balik
EP 2 Ada laporan dan umpan hasil audit internal
kegiatan
Tindak audit
lanjut sesuai
dilakukan dengan
terhadap rencana
temuanyangdantelah
EP 3 kepada
Kepala
disusun kepada
Puskesmas Kepala Puskesmas
bersama dengan Tim
TimMutu,
( R )dari hasil audit internal baik oleh Mutu pihak
rekomendasi
yang diaudit dan unit terkaittinjauan
(D) manajemen dan
EP 4 merencanakan pertemuan
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab maupun
EP 5 pelaksanaan
pelaksana (D)pertemuan tinjauan manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan
dilakukan dilakukan dengan agenda tinjauan manajemen
sebagaimana
EP 6
ditindaklanjuti dan
pokok pikiran (D.W) di evaluasi (D)
Jumlah
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Pena
Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Mana
masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Elemen Daerah Kabupaten/Kota
Penilaian
Ada bukti
menetapkan Dinas Kesehatn
struktur
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
organisasi Puskesmas sesuai
Kabupaten/Kota
EP 1 melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
dengan ketentuan
menetapkan peraturan
kebijakan perundang
pembinaan -undangan
Puskesmas
EP 2 pembinaan
(secara oleh tim TMPDK sesuai
R ) periodik yang dituangkan dalam program ketentuan
EP 3 Ada buktiPuskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada
kerjabukti
yangDinas
melakukan dansecara
jelas Kesehatan
pendampingan
priodik
(R,D) dengan
Kabupaten/Kota
terukurpenyusunan Rencana
EP 4 menggunakan
menindaklanjuti indikator pembinaan
pelaksanaan program
lokakarya mini dan
Usulan Kegiatan
menyampaikan Puskesmas
hasil pembinaan dan Rencana
kepada Puskesmas
EP 5 Puskesmas
Ada yang
bukti Dinas
Pelaksanaan menjadi
Kesehatan
Kegiatan wewenang
(D,W) dalam
Kabupaten/Kota rangka
(D,W)
membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan
EP 6 melakukan verifikasi
Puskesmas melakukan dantindak
memberikan umpan balik
lanjut terhadap hasil
EP 7 yang tidak
evaluasi bisa
kinerja diselesaikan
Puskesmas di tingkat
(D,W)
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Puskesmas
Jumlah /Kota (D,W)
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
enis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan
gan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
at layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan
n dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan
dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi
dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang kegiatan
sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada
bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
n kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada

Tata naskah
dur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan
kti pelaksanaan kegiatan

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
jaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register
data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
ata dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 ,
SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data,
Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan
informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan
Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu
ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan
data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas

Dokumen analisis
Peta jabatan adalahjabatan
susuandan analisis
nama dan beban
tingkatkerja sesuai
jabatan kebutuhan
struktural pelayanan yang
dan fungsional ;
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang
tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil
Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
n alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan
danya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut jika
terjadi kekerasan di tempat kerja
n rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan
n dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3
limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi bangunan,
ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

pencehgahan penyebaran infeksi
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan
ntarisasi, pengelolaan, dan penggunaan
penyimpanan B3 sesuai ketentuan
dan penggunaan peraturanberacun
bahan berbahaya perundang - undangan;
serta Sistem
pengendalian
ahaya beracunpelabelan
serta pengendalian dan pembuangan
B3 sesuai B3 sesuaiDOKUMEN limbah bahan
ketentuan peraturan berbahaya
perundang beracun dilakukan
YANG HARUS ADA - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan
Dalam tumpahan
pengolahan danmulai
limbah paparan B3 sesuai ketentuan
dari pemilahan, peraturanB3
penyimpanan/TPS perundang - undangan
serta pengolahan ;
akhir
Sistem pelaporan dan investigasi jika
menggunakan wadah sesuai dengan standar.terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan
Tersedianya IPAL
perundangan sesuai dengan
- undangan; ketentuan
pembuangan peraturan
limbah B3 yangperundang-undangan
memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan peraturan perundangan -
Tersedianya
undangan laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan
atau limbah B3
s menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal
Tersedianya
Ada programstrategi dan rencana
penanggulangan untuk menghadapi
bencana internal dan bencana :sesuai
eksternal dengan
Identifikasi potensi
risiko bencana
bencana
yang mungkin terjadi; Hazard
berdasarkan DOKUMEN YANG
hasi penilaian HARUS
kerentanan ADAbahayaTim
(Hazard Vulnerability
internal & eksternal vulnerability assesment; Pembentukan tnaggap /
Assesment
penanggulangan( Identifikasi
bencana jenis,
; kemungkinan
Penyusunan dan
Disasterakibat
plan: dari bencana
Edukasi & yang
simulasi mungkin terjadi;
penanggulangan
Simulasi
menentukan dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril,
peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan workshop,
bencana
seminar , dll) ; Diprogramkan
keberlangsunagn layanan dandan dilaksanakan
tindak minimal
lanjut terhadap setahunstrategi
bencana; sekali,omunikasi
diikuti seluruh staf dan
jika terjadi
karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran ; menindak
lanjuti debriefing hasiltiap
dan tanggung simulasi; hasilmanajemen
debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikanjawab terhadap karyawan;
program kesiapan menghadapikonflik yang mungkin
bencana terjadi
sesuai saat
hasil bencana)
simulasi dan
evaluasi tahunan.
nan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program
aya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi dan sarana
ADA ; Inspeksi
kebakaran penanganan
pengujian,
kebakaran;
pemeliharaan Bukti pemeriksaan
sistem proteksi &kelayakan sarana jalur
penanggulangan dan tanda
kebakaran ; Alurpetunjuk
evakuasi arah evakuasi;
; Edukasi danBukti
uji coba terhadap
Melatih staf
simulasi sistem
dan karyawan
(Proteksi proteksi
Puskesmas
dan evakuasi) dan sarana penanggulangan
menghadapi
; Larangan kebakaran;
merokoksituasi TANGGAP DARURAT Bukti pemasangan
label tanda bahaya
KEBAKARAN di lokasi
; Melatih risiko
staf dan kebakaran,
karyawan Bukti pemeriksaan
Puskesmas menggunakan pengujian
saranadan pemeliharaan
penanggulangan
dilakukan periodik
kebakaran ; Melatihminimal
staf dansekali dalamPuskesmas
karyawan setahun; Bukti evaluasievalkuasi
melakukan dan dokumentasikan, up date
; Melatih staf dan
jika perlu
karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan
meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
esehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat

Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi
smas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan

DOKUMEN YANG HARUS listrik,
ADAair, gas medis; Identifikasi &
ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
Ketersediaan
cadangan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
smas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis
akan pemerintah

AdaMonitoring
SK SK Penetapan IndikatorKegiatan,
dan Evaluasi Mutu Kinerja ( Manajemen,
SK Penilaian UKM,
Kinerja, SOP UKP ), dan SK
Monitoring Jenis
dan - Jenis
Evaluasi
PelayananSOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut
Kegiatan;
Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
Evaluasi
dari danMasyarakat
LS, LP, Tindak Lanjut
danHasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Dinkes
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
Rencana
perencanaanperrbaikan kinerja
kegiatan ; Revisi
bulanan rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
dan tahunan
PKP dilaporkan
perubahan keperubahan
target, Dinas Kesehatan untuk mendapatkan
waktu, perubahan verifikasi metode,
lokus, perubahan dan umpan balik : Tingkat
perubahan
kinerja
anggaran baikdan
( Cakupan hasil
perubahan pelayanan dan
pelaksanaan ≥ 91pihak
% , Manajemen
terkait ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja
sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja
kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
ini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
najemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan
udit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
na pengembangan pelayanan
Ada Pedoman audit dan Pertemuan DOKUMEN

Tinjauan YANG HARUS ADA
Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai
dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu kepada Pedoman
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
Tata Naskah
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan
Temuan hasilaudit
auditinternal, Ada umpan
harus ditindak lanjutibalik auditor berupa
berdasarkan temuan dan
rekomendasi rekomendasi
RTL yangdan RTL
telah dibuat
oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ;
Ada SOP
Auditor Pertemuan
melakukan Tinjauan Manajemen
monitoring ( Priodik dan
terhadap pelaksanaan TLterlaksana dengan baik ); Ada
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
najemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan
udit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas,
na pengembangan pelayanan

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
pelaksanaan
Hasil lokmin ,kegiatannya sebagai bahan
jika ada rekomendasi monitoring
untu ditindak lanjutiprogress pencapaian
oleh Dinas PPSsurat dan
maka dibuat
lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
Puskesmas
R
R
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM SOP DAN SK SUDAH ADA, KAK berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah ADA, LAPORAN SMD 2021, IKM alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD
ditetapkan (R, D, W) 10 ADA, PIS-PK PERLU DITINJAU Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan
ULANG, BUKTI PERTEMUAN dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
PRA SMD, MMD ADA THN 2022
(GAUN/DAUN)
5
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam BUKTI UANG PRA SMD DAN : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
MMD LENGKAP
10
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk PKP 2021 ADA, SPM ADA, bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja
BUKTI LOKMIN TW I, LOKBUL
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang 10 JANUARI 2022 NOTULEN PERLU UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil
berbasis wilayah kerja (D, W) DI TINJAU KESESUAIANNYA anlisis data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
10
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 2. Ada
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan bukti proses penyusunan.
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) RUK 2023, DATA LAINNYA BLM
10 TERKUMPUL
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah
disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya
terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan
10 DAUN/GAUN.
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat,
diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan siklus perencananan).
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) 2. Ada bukti proses
penyususnan (DAUN/GAUN)
10 10 SK, SOP, KAK, RUK, RPK
Contoh : RUK Dan RPK UKM
(tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti
pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN)
5 Mengacu ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) UANG MMD 2021, 2022, UANG Contoh : Ada bukti proses
SOSIALISASI KANG BASO, UANG (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
10 10 POSKESREM, UANG PONDOK
CEU TIA lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat
P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN,
kegiatan lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
5
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 81. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan 2 Ada bukti
UKM (D,W) pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm
5 RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
1.Ada (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
pemberdayaan masyarakat (D) masyarakat,perorangan,dll)
rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses

10 evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan
kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi),
Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
5 (DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 40
20 50.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
ketentuan yang berlaku (R) 44/2016. Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
5 10 RPK 2021,2022 PKM sdh

EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. Tersedia
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan
pelaksanaan tiap kegiatan (R) UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
5 10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
RPK yang disusun penyusunan , mengacu pd RPK.
KAK 3 kegiatan Pelayanan gizi
5 10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) (rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia hasil
evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
5 10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau dimaksud dan alasan perubahannya.
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan,
pelaksanaan kegiatan (D) Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
0 10
Jumlah
20 50 40.00%
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W) 2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal
(GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan
5 10 LS.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan Pengembangan).
(D,W) Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
5 10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan (D,W)
Contoh :
Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA
5 10 Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn
SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg
dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat
diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada
hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai
masalah yg muncul.
0 10
Jumlah 15 40 #DIV/0!
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor 2. Tersedia
terkait (D, W) bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan

UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian
baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS
dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
5 10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2. Tersedia
bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana
kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan
atau intervensi lapanagan:laporan,dll)
5 10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
ditindaklanjuti (D,W) pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
0 10
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKMl
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi. 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana.
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
prosedur yang ditetapkan (D,W) koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi.
5 10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
dilaksanakan (D,W)
2. Ada hasil dan bukti tindak
lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan

komunikasi dan koordinasi (keluhan,masukan,pengisian
ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.
5 10
Jumlah 10 20 #DIV/0!
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM
dan penggunaan sumber daya
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM
ke koordinator dan pelaksana UKM.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 2. Tersedia bukti pembinaan.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W)
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan
pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ
1.Ada
UKM ke data/dokumen
koordinaror hasil evaluasi pelaksanaan
dan pelaksana sesuai jadwaltindak
yg
lanjut sesuai(Catatan
telah dibuat masalah pembinaan,
pd EP sebelumny.
diskusi,
5 10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 2.Tersedia
1. Tersedia sumber bukti proses
data untuk evaluasi
identifikasi dan antara
analisisPJ
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi UKM, koordinator
permasalahan danmonitoring,pembinaan,laporan,dll.
( ceklist pelaksana.
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
2. Ada dokumen 3.Tersediadan
hasil identifikasi bukti
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) Ada
telah tindak lanjut
dilakukan mengatasi
tindak lanjut masalah
jika masih atau hambatan
analisis permasa
pelaksanaan lahan/hambatan
kegiatan sesuai hasil pelaksanaan kegiatan.
pembinaan.
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah
jika masih diperlukan.
dan hambatan hasil pembinaan Contoh
PJ UKM: Kumpulan catatan
kpd koordinator
Contoh:Data/dokumen
hasil pembinaan hasil
PJkegiatan,
UKM kpdevaluasi pembinaan
koordinator maupun PJ UKM
maupun pelaksana
kpelaksanaa
koordinator dan pelaksanaan Bukti Tindak lanjut sesuai
(Tahunan,Bulanan),Bukti
permaslahan(kegiatan.
da Hasil identifikasi
dokumentasi alat bukti dan analisi
misalnya
5 10 Tindak Lanjut sesuai
masalah/hambatan permaslahan
pelaksanaan (dokumentasi alat
kegiatan.
bibingan
bukti teknis,job
misalnya training,dukungan
jika ada sumber
bimbingan teknis,job
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 0 10 daya,logistic,dll) sumber daya,logistik,dll), Bukri proses
training,dukungan
EP 4 pelaksana
Penanggung kegiatan
jawab UKM melaksanakan tindak lanjut
, koordinator pelayanan dan 0 10 evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 10 40 25.00%
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
Kriteria 2.5.1 p[enilai 3 (tiga).
Penanggung jawab(D, W) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan
UKM, dan intervensi
1. Ada rencana kunjungankesehatan berdasarkan
dan intervensi awal dr Tim
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati. Pembinan Keluarga.
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga
admin dan sumber dgn uraian
2.2.Tersedia bukti tugas yg jelas.kunjungan
pelaksanaan
Ada bukti pengisian aplikasi atau secara
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS keluarga dan DOKUMEN
manual. intervensi awal sesuai
YANG rencana.
HARUS ADA
Dibentuknya
Tim pembina Tim Pembina
Keluarga Keluarga,
melakukan tenaga administrasi
kunjungan keluarga Contoh :Contoh
SK Tim :Rencana
Pembina keluarga dgn uraian
EP 1 Tim
dan Pembina
surveior Keluarga
dengan melakukan
uraian penghitungan
tugas yang jelas indeksdan
(R) proses 5 10 tugas yg jelas.
kunjungan dan
intervensi awal yang telah direncanakan
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,melalui
RT, RW, intervensi awal, Bukti Contoh
kunjungan
:Ada data IKSdan intervensi
keluarga
EP 2 persiapan dan didokumentasikan (D,W) 5 10 awal( Data kunjungan &rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Keluarga,RT,RW,desa Kecamatan.Data telah diinput ke
EP 3 elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R) 5 10 dalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
keluarga.
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses
penyusunan.
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, Contoh : Ada rekam
EP 4 koordinator
Tim pembinapelayanan dan pelaksana
Keluarga bersama kegiatan UKM
menyampaikan informasi jejak/proses
1.Contoh
Ada bukti yg membuktikan
penyampaian PJ UKM
informasi mengkoordinir
masalah kesehatan
menyusun intervensikepada
lanjut Kepala
kepadaPuskesmas,
keluarga sesuai 5 10 : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti di
proses
masalah kesehatan Penanggung pelaksanaan intervensi
berdasarkan rencana
pendataan lanjut
PIS-PK.sesuai rencana EP
EP 5 permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 5 10 penyusunan intervensi lanjut (DAUN/GAUN)
Jawab dan pelaksana
Penanggung jawab UKM kegiatan UKM untuk
mengkoordinir bersama-sama
pelaksnaan sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
EP 6 meklakukan
intervensi analisi
lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 5 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto
2. Tersediakegiatan)
hasil analisis
Jumlah 1. Ada hasil
bersama atasanalisis IKS Awal dan
hasil kunjungan pemetaan masalah
keluarga.
30 60 #DIV/0! ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi 2. Tersedia
dengan bukti UKM
pelayanan proses analisi dan pemetaan
Puskesmas
Contoh :Bukti
di maksud. penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan keluarga.
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
Contoh
disampaikan,tersedia : Hasil
bukti analisis awal
penyampaian dlmdan
minilok
pemetaan
dan wilayah PIS-PK,
tribulanan.Contoh Ada rencana
: Rencana intervensi
intervensi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
lanjut,Tersedia bukti YANG
proses HARUS
analisi dan ADAlanjut,bukti
pemetaan
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab dikomunikasikan dan dikoordinasikan
5 10 dimaksud (DAUN/GAUN).
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan
EP 2 UKM melakukan
Rencana analisis
intervensi lanjutIKS awal dan pemetaan
dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam mini
menyusun rencana 0 10 dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 dikoordinasikan
Dilaksanakan dala lokakarya
intervensi bulanan
lanjutan sesuai dan lokakaraya
intervensi
triwulan lanjut
Puskesmassecara teritegrasi
(D,W) lintasdengan
programrencana
dan dan Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
yang
dapatdisusun (D,W)lintas
melibatkan sektor terkait (D,W)
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi
lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
5 10 kegiatan,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun

Ada data,catatan
bersama yg dikumpulkan misalnya melalui
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi
ceklist monitoring
dgn Pj Jaringan sbg bahan evaluasibersama
: rapat,sidkusi,turun dan tindak
ke lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), evaluasi
Bukti dan dgn
koordinasi tindak
Pj
lanjut
Jejaringutk perbaikan dimaksud.
: rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
0 10 Contoh: Data capaian,ceklist
(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W) (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan,dll)
5 10 DAUN/GAUN.
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan pemutakhiran data. Contoh :Laporan hasil
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 5 10 intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 20 60 33.33%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

ADa rencana
DOKUMEN
Ada bukti pelaksanaan YANGGermas,
pembinaan HARUS ADAsesuai
Germas
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada Bukti Pertemuan rencana kerjakerja pembinaan
melibatkan LP dan LS. Tersedia bukti
pembinaan Germas, bukti" proses penyusunan rencana.
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) 0 SK sudah dibuat
RUKdokumentasi
disesuaikan tp tinggal
kegiatan
disahkankegiatan Ada SKdata Contoh : sasaran
penetapan Bukti monitoring
capaian,ceklist pembinaan Germas
germas. Contoh
sbg mengikuti
: SK
dasar melakukan
pertemuan
dilapangan (UANG)
spt blm
kunjungan jenis Contoh
kegiatan :yg
RUK yg di dalamnya
tertuang terdpt
dlm rencana rencana
10 Pembentukan
dihimpun Kang Baso
terintegrasi di RW
dengan penetapan
evaluasi
pembinaan dansasaran
tindak
Germas, Germas
lanjut.Tersedia
Tersedia bukti bukti
prosesproses evaluasi
penyusunan
EP 2 5 rumah, pembinaan
9 Sukabungah, kang
pembentukanBaso, kegiatan(rapat/pertemuan
dan bukti tindakTerdapat (DAUN/GAUN,kunjungan
lanjut. rencana pembinaan Germas.
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara 10 kegiatan
pendataanRemaja MMD
PHBS, kegiatan aksi (DAUN/GAUN).
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll. Dgn
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan (D,O,W)
Germas yang 5 posyandu di RW 9 SKB, Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
10 bergizi, dll
terbentuknya pos UKK di RW 8 LP dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti
EP 4 Dilakukan 5
mewujudkanpemberdayaan masyarakat,
perubahan perilaku sasaran keluarga dan
Germas (D,W) 10 CPD
Laporan kunjungan lapangan,
Ada buktidan
evaluasi kegiatan
tindak pemberdayaan masyarakat,keluarga
lanjut (DAUN/GAUN,laporan
EP 5 individu
DIlakukandalam mewujudkan
evaluasi gerakan
dan tindak masyarakat hidup
lanjut terhadap 0 10 dan individu.
kunjungan lapanagn,dll)
hasil monev
Jumlah sehat yang ditandai
pelaksnaan dengan
pembinaan semakin
gerakan membaiknya
masyarakat IKS
hidup sehat 15 50 30.00%
tingkat Contoh :Ada bukti pelaksanaan
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
(D,W)
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk
pokok pikiran (R,D) promosi kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga
bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja promkes
(tahunan dan bulanan)
5 10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaksanaan kegiatan.
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan
Contoh :
Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
5 10 pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial secara periodik dan berkesinambungan
Promosi Kesehatan seba
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil
5 10 pemantauan.
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W) 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan
Contoh : Ada rencana
tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana rencana
Contoh : Pencatatan
0 10 tindak
dan lanjut (DAUN/GAUN)
pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 5 10 Pelaporan.
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
Jumlah 20 50 40.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS kebijakan Puskesmas
DOKUMEN (bulanan,tiga
YANG HARUS bulanan,tahunan)
ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
Kesehatan Lingkungan (R,D) (Tahunan dan bulanan)
5 10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan pelaksanaan kegiatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 2.Tersedia bukti pelaksanaan
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, kegiatan (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O) 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
5 10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist
indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

5 10 pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
0 10 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
5 10 ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 20 50 40.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga 1.Ada rencana
1.Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan kesgadan penilaian
sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
1. Ada bukti pencatatan
2.Tersedia YANG
dan
2. Ada HARUSpemantauan
pelaporan
bukti proses ADAkinerja untuk
indikator/target dan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 5 10 penilaian
1.Ada secaratindak
kesling(tahunan
rencana periodik
dan dansesuai
bulanan)
lanjut berkesinambungan
hasil pemantauan dan
EP 2 Kesehatan Keluarga
Dilaksanakan (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 5 10 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal
penilaian 2.Tersedia prosedur pencatatan dan hasil
pelaksanaan 3.Ada
kegiatan bukti tindak
(Bulanan) lanjut sesuai
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 0 10 pelaporan
pemantauan.( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
EP 4 Kesehatan
secara
Disusun Keluarga
periodik
rencanadan sebagaoimana
berkesinambungan
tindak pokok pikiran,
terhadap
lanjut berdasarkan yang
hasil capaian 0 10 bukti tindaklanjut. 2.Tersedia bukti proses
EP 5 sudah tercantum
indikator
pemantauan dandan di dalam
upaya RPK
yangdan
penilaian telah
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kekebijakan
(D,W,O)
dalam pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
Dilaksanakan pencatatan pelaporan sesuai dengan 5 10
, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
RUK pelaksanaan,dll)
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 15 50 30.00%
dityetapkan (D,W,O
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Ada indikator kinerja gizi yang
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
1.disahkan
RPK ada,oleh DKK,
Jadwal Data
kegiatan
Capaian Indikator
ada, spj kegiatankinerja
belumgizi 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
tahun 2021,
lengkap Capaian
thn 2022, Kinerja
KAK Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN
Indikator Gizi ANALISIS
bln an,sesuai
TW, DOKUMEN
2.TersediaYANG HARUS
bukti proses ADA
pemantauan
2.Ada dan
EP 1 pelaksanaan kegiatan penilaian secaratindak
periodik dan berkesinambungan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 5 10 kegiatan di RPK 2021, 2022 blm indikator/target
Semester I tahun2022 1,Ada rencana kinerja utk
lanjut Gizi
sesuai(Tahunan dan bulanan)
hasil pemantauan dan
EP 2 Gizi (R,D) upaya-upaya promotif dan preventif
Dilaksanakan 5 10 ada 1. Ada rencana
penilaian kerja
1.Ada bukti pencatatan Gizi sesuai
dan RPK,
pelaporan serta jadwal
HASIL MONEV PELAYANAN GIZI pelaksanaan kegiatan 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 untuk mencapai
pemantauan pelayanan
penilaianUKMsertaesensial
tindak Gizi
lanjut 0 10 HASIL MONEV PELAYANAN
JAN -JULI 2022 GIZI pemantauan. 2.Tersedia bukti penyusunana
EP 4 sebagaimana
secara pokok
periodik dan pikiran,
lanjutyang
berkesinambungansudahterhadap
tercantum di
hasil capaian
Disusun
dalam
rencana
RPK sesuai
tindak
dengan
berdasarkan
kebijakan, prosedur dan
0 10 1.JAN -JULI 2022pelaporan
Pencatatan BUKTI GAUNada, rencana dan bukti 2.Tersedia bukti pelaksanaan
tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikator
pemantauandandan
Dilaksanakan upaya yang dan
penilaian
pencatatan telah
yang dilakukan
terintegrasi
pelaporan (D,W,O)
ke dengan
sesuai dalam 5 10
BLM DIHIMPUN
SOP tinggal koordinasi dg kegiatan
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
kerangka acuan
RUK (D,W,O) kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) SIMPUS
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 15 50 30.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
1. Ada rencana 2.Tersedia bukti
tindak lanjut proses
sesuai hasilpemantauan
pemantauandan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS penilaian DOKUMEN
secara periodik
2.Ada YANG HARUS ADA
dan berkesinambungan
indikator/target kinerja ( Ceklist
utk P2P
dan penilaian
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 5 10 pemantauan,
(Tahunan dan catatan
bulanan)pelaksanaan,dll)
EP 2 Pencegahan dan
Dilaksanakan Pengendalian
upaya-upaya Penyakit
promotif dan(R,D)
preventif 5 10 1.Ada
1.Ada rencana kerja P2Pdan
sesuai
2.Tersedia
bukti pencatatan buktiRPK,serta jadwal
penyusunan
pelaporan rencana
pelaksanaan
dan kegiatan3.Ada
bukti tindaklanjut. bukti
(Bulanan) tindak lanjut sesuai hasil
( DAUN/GAUN,dll)
EP 3 untuk mencapai
pemantauan pelatyanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 5 10 pemantauan.
EP 4 Pencegahan
Disusun dandan
secara periodik
rencana Pengendalian
tindak Penyakit
berkesinambungan
berdasarkan sebagaimana
terhadap
hasil capaian
pemantauan 5 10 2.Tersedia bukti proses
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 indikator dan upaya
dan penilaian yang
Dilaksanakan yang telah dilakukan
terintegrasipelaporan (D,W,O)
ke dalamsesuai
RUK (D,W,O) pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
sesuai dengan pencatatan
kebijakan, dan
prosedur dan kerangka dengan
acuan 5 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
pelaksanaan,foto,dll)
Jumlah proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 25 50 50.00%
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
1. Tersedia data capaian2.Tersedia

pelayananbukti
UKMproses
Pengembangan
pemilihan
sesuai dan penetapannya.
kebijakan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
EP 1 sudah ada SK penetapan jenis- 2.Contoh
Ada :
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan SK Penetapan
Indikator jenisKinerja
/ target pelayanan,Tersedia
(Tahunan dan bukti proses
bulanan).
sesuai dengan hasil analisis (R) jenis pelayanan UKM
pengembangan dan hasil penyusunan pemilihan dan penetapannya(DAUN?
5 10 analisis GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Catatan : Dokumen berisikan capaian
1.Ada
1. Adarencana
rencana
penilaian kerja
kinerjaatau UKM
jadwalPengembangan
Puskesmas pemantauan sesuai
: a.Indikator dan penilaian
sesuai dgn yg
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM RPK,serta
ditetapkanjadwal
pd SK pelaksanaan
Indikator. b.SKkegiatan (Bulanan)
Indikator UKM
2.9.5) 5 10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
2.Tersedia bukti2.Tersedia bukti proses dan
proses pemantauan
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
penilaian secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM pelaksanaan,foto,dll))
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
5 10 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut 0 10 pemantauan. 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 secara periodik
Dilakukan dan berkesinambungan
pencatatan terhadap
dan pelaporan sesuai capaian
dengan 5 10 pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah indikator dan upatya
prosedur yang yang(D,W,O)
ditetapkan telah dilakukan (D,W,O) 20 50 40.00%
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM

EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 5 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
2.Tersedia bukti proses penyampaian
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 5 10 (DAUN/GAUN)
Puskjesmas (R,D)Puskesmas diinformasikan kepada
pelayanan UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
masing-masing
1.Ada koordinatorygdan pelaksana kegiatan.
1.Ada data dan2.Tersedia
informasihasil
catatan,informasi hasiltelah dikumpulkan
analisis
supervisi mandiri
Kapus dan oleh
olehPj UKM
masing-masing
yg koordinator dan pelaksana
perlu ditindaklanjuti kegiatan.UKM
2.Tersediakoordinator
hasil analisisdan pelaksana
mandiri oleh
masing-masing2.Tersedia
koordinator dan pelaksana
hasilditindaklanjuti. kegiatan.
analisis :mandiri
2. Tersedia bukti telah Contoh Format oleh
survei
masing-masing
sudah dilakukankoordinator dan pelaksana
pengisian (D),Pd format kegiatan.
survei tersedia
Contoh : Format survei
bagiandilakukan
sudah yg diisi sendiri oleh pelaksana,
pengisian (D),Pd formatdansurvei
bagian yg akan
tersedia
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 5 10 dikonfirmasi oleh Kepala Contoh
Puskesmas :
danFormat
Pj.UKM survei
(O)
bagian yg diisi sendiri Contoh
oleh : Buktidan
pelaksana, hasil tindak
bagian yglanjut
akan
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri sudah dilakukan pengisian (D),Pd
berupaformat survei tersedia
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawabterhadap
UKM 5 10 bila berupa
dikonfirmasi
bagian
kegiatan
oleh
yg diisi
maka
Kepala
sendiri olehPuskesmas rekam
pelaksana, dan kegiatan
Pj.UKM (D/W),
(O)
dansurat/usulan
bagian yg akan
proses bila berupa pengadaan atau usulan maka
EP 5 Kepalapelaksnaan
Puskesmas kegiatan
melakukan
Puskesmas UKMsesuai
dan supervisi
Penanggung Puskesmas
dengan
Jawab sebelum
UKM 5 10 dikonfirmasibarang
pengadaan oleh Kepala
sesuaiPuskesmas
dgn kebutuhandan Pj.UKM (O)
yg di maksud
EP 6 supervisi
kerangka
Puskesmas dilakukan
acuan (D,W)
kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil jadwal
supervisi yang
kepada 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 5 (D/W)
Jumlah disusun (D,W)
Koordinator pelayanan
menindaklanjuti dan pelaksnaan
hasil supervisi dengan kegiatan
tindakan (D,W) 30 60 50.00%
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
Kriteria 2.8.2 (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh
Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan

1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan
di pantau.
pemantauan
3. Tersedia bukti
2. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
sesuai jadwal tindak lanjut
perbaikan.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Contoh : Bukti hasil hasil
1.Ada data/catatan tindakpemantauan
lanjut berupa rekam kegiatan
pelaksanaan
Catatan : Bukti hasil Pj.UKM
(D/W),pemahaman tindak lanjut.Bila berupa
dansebelumnya.
Pelaksana ttgkegiatan
bgmn dan
kegiatan
maka berupa yg telah dikumpulkan
rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini
kapan dilakukannya
(GAUN/DAUN) 2. Pemantauan
Tersedia bukti Pelaksanaan
proses perbaaikankegiatan,
adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal
(diskusi,rapat,dll) Pj.UKM dan
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil pelaksana UKM segera( utk mengatasi maslah dlm
Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan kesesuaian
pelayanan pelaksnaan
UKM oleh kegiatan
Kepala Puskesmas, pelaksanaan
2.Tersedia kegiatan Jadwal
bukti pembahasan hasil tersedia, Pj UKM
pemantauan dalam dan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan pelaksana memperhatikan
Pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
jadwal pd saat menyusun
Bila
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan minilokarya dan
sumberdaya tribulan.
yg besar dan harus dibahas dgn pimpinan
UKM (D,W)
Kepala Puskesmas
pelaksana kegiatan dan
UKMPenanggung Jawabmini
dalam lokakarya UKMbulanan
bersama LP
dan 5 10 kegiatan,prinsip
diperlukan 5 W1H.
perubahan rencana,baik bulanan,maupun
EP 2 Penanggung jawabpenyesuaian
dan LS melakukan UKM Puskesmas, koordinator
rencana kegiatan pelayanan atau memerlukan
perubahan terhadapminlok utk dibahas
RPK,misalnya bersama
PAK.Maka sama dgn
perlihatkan
lokakarya
dan mini melakukan
pelaksana triwulan (D,W)
tindak lanjut perbaikan 5 10 1.Ada
upaya jadwal baru atau
lain, dilakukan pdpenyesuaian
Ep4 dan Ep rencana kegiatan yg
EP 3 berdasarkan hasil
Penanggung jawab perbaikan dan
UKM Puskjesmasdengan tetap
menginformasikan bukti rencana/jadwal
akan dikoordinasikan yg berubah (D).5.Pelaksana/Pj.UK M
berdasarkan hasil pemantauan
mempertimbangan kebutuhan (D,W)
dan harapan masyarakat 5 10 memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab
EP 4 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
atau sasaranpelaksanakan
pelayanan, (D,W) kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 5 10 dan bentuk perubahan (W). bukti koordinasi dgn
2. Tersedia
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 5 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 10 50 20.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas
ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan
1.Tersedia data capain pelayanan
Minimal, Kebijakan/Pedoman UKM sesuai periode yg
dr Kemenkes,
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dibutuhkan
Kebijakan/Pedoman
Ada umpan DOKUMEN
atau
balik mengacu YANG
drpelayanan
dinkes Dinkes
terhadapHARUS
pd kebijakan
laporan ADA
Puskesmas
Prop,Kebijakan/Pedoman
yg dikirim.
EP 1 Tersedia
(bulanan,tigadata capaian
bulanan,tahunan). UKM (periode sesuai
DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 5 10 Dinkes
1.Ada
kebijakan
1.Ada
Kota,Kebijakan
rencana Puskesmas.
tindak lanjut
lanjut sesuai
sesuai hasil
hasil umpan
pembahasan
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
rencana tindak balik dr
EP 2 capaian 2. AdaUKM
kinerja analisis capaian dgn membandingkan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 5 10 oleh
Dinkes koordinator dan
indikator/target kinerjaBuktipelaksana kegiatan.
masing-masing UKM (Tahunan
kegiatan tdk arus jawaban
EP 3 melakukan
Penanggungmengumpulan
jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 5 10 Ada bukti
bisa pelaporan
dan bulanan)
surat kinerjadiyg
bisa pertemuan dikirm
Dinkes ke Dinkes
atau (periode
kunjungan ke
laporan) sesuai 2.Tersedia
2.Tersedia
kebijakan bukti
bukti proses
tindak
masing-masing penyusunan
proses
daerah), bukti
EP 4 pelayanan
Disusun UKMkegiatan
serta pelaksana
rencana sesuai dengan
tindak lanjut periodisasi
melakukan pembahasan
berdasarkan hasil 5 10 Puskesmas.
rencana Bukti
tindak pembahasan
lanjut (DAUN/GAUN)bersma dgn pelaksana
penyusunan
pengiriman rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
pengumpulan yang
terhadap capaian telah
kinerja ditetapkan (D,W) dan Pj.UKM pelaporan
yg capaiankinerja (bisadiperhatikan.Misalnya,
kinerjanya terpisah,bisa bersama
EP 5 pembahasan
Dilakukan capaian
pelaporan databersama
kinerja
capaian lintas
pelayanan program
UKM
kinerja berserta(D,W)
(D,W) 5 10 dgn
krn semua
tdk kegiatan
tercapai. puskesmas)
EP 6 kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Tindak lanjut hasilBisa juga dibuktikan
feedback dgn fasilitasidgn
dr Dinkes,dibuktikan yg
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan 5 10 diberikan
rekam utk rencana perbaikan.
kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota
Dilakukan tindak(D)
terhadap
lanjutlaporan
terhadapupaya
umpanperbaikan capaian
balik dari 5 10 dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah kinerja pelayananKabupaten/Kota
Dinas Kesehatan UKM Puskesmas (D)secara periodik 35 70 50.00%
(D)
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 5 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 5 10 ditetapkan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan
EP 3 melakukan
pembahasan
Hasil pembahasan
penilaian
penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM sedikit
Dinas(D,W) 5 10 2. Tersedia
kinerjalaporan penilaian kinerja
1.Ada bukti
Puskesmas (siklus
EP 4 dua kali setahun
Kesehatan (D,W)
Kabupaten/Kota (D) dari Dinas Kesehatan pembahasan
pelaporan) kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
Ada bukti umpan balik (feedback) 5 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
EP 5 Daerah /Kotabalik
terhadap laporandari
hasil penilaian kinerja 2.
Hasil umpan (feedback) Dinas Kesehatan 5 10 Ada tindak lanjut atas penyusunan
umpan balikrencana
dr Dinastindak
atas
pelayanan UKM (D) ditindaklanjuti (D) Tersedia bukti proses 2.
Jumlah Daerah Kabupaten/Kota 25 50 50.00% laporan yg dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
lanjut (DAUN/GAUN)
Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
10 Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
5 10 LOKET
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
10
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008 SEMUA UNIT YG ADA
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan TINDAKAN (IGD, GIGI,
tersebut. (D) PONED,KIA/KB,
5 10 IMUNISASI, LAB)
Jumlah
10 20 50.00% 20
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai BUKTI DOKUMEN
dengan peraturan yang berlaku
FAKTA DAN
ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
10
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada
perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat,
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26
10 10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan
medis dan pemberian asuhan medis sesuai tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke
bidan)
10
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
10
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10 10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
10 Format Form Pemberian Edukasi SEMUA POLI
Jumlah
40 40 100.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan dan SOP tentang kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
5 10 IGD
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
5 10 IGD
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal
dan prosedur . (D, O, W)
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku,
5 10 https://drive.google.com/drive/
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik
pemantauan status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
5 10 https://drive.google.com/drive/
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko

gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan
rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition
Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan
Gizi Pada Dewasa
EP 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W) 5
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan,
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada
bagi pasien. (D) formulir Pemberian Edukasi Gizi)
5
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
5
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) rekam medisnya. (D)
5
Jumlah 20 0 #DIV/0!
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan
akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah
atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat
inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
(Format Perencanaan Pulang).
5 10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami
(D, O, W) tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan
yang optimal (Format Resume Medis Rawat Inap)
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) Persetujuan Rujukan)
5 10 IGD
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
5 10 IGD
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR)
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
(Format Surat Rujukan)
5 10 IGD
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) 5 10
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) 5 10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
yang ditetapkan. (D, O, W) pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK
Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam
medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian
rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis,
pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan,
10 penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi
pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3)
SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain
Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis.
5 REKAM MEDIS
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, dan tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan sesuai dengan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
5
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan BUKTI DOKUMEN
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang

FAKTA DAN mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
ANALISIS dengan kebutuhan masyarakat
EP 1 dan kemampuan Puskesmas, waktu LAB
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan,
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan
pemeriksaan laboratorium. (R)
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas
rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang
nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium
(3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen,
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan,
serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun
10
(B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan
laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
rujukan
EP 2 LAB
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
5 10
EP 3 LAB
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL,
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
bukti monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Pelayanan Laboratorium)
O, W)
5 10
EP 4 LAB
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan bila terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Pemantapan Mutu Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
5 10
EP 5 LAB
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan ,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
5 10
Jumlah
30 50 60.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) FARMASI
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan

Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan
BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan
narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah
Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai
acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses
kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan
kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
5
EP 2 FARMASI
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
dengan pedoman dan prosedur yang telah
Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)
5
EP 3 FARMASI
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form
rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis
5
EP 4 FARMASI
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
kajian/telaah resep.
W)
5 10
EP 5 FARMASI
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
5 10
EP 6 FARMASI
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
5 10
EP 7 FARMASI
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan
(D,W)
formularium
5 10
Jumlah
35 70 50.00%
Total Skor 170

Total EP 320
CAPAIAN 53.13%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 5 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Ditetapkan program pencegahan dan Pencegahan dan Penurunan Stunting.
EP 2 5 10
penurunan stuntiung (R) 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

Kegaiatan pencegahan dan penurunan Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
stunting dalam bentuk intervensi gizi 2. Ada SK tim
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan 4 Ada Kerangka Acuan
dilaksanakan sesuai dengan rencana Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya SOP
EP 3 yang disusun bersama lintas program 5 10 surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
kebijakan, pedoman/panduan,
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
EP 4 5 10 ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
program pencegahan dan penurunan
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
stunting (D,W) maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
dan Pelaporan Program Stunting
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 5 10 3. Pelaporan Program Pencegahan dan
((R,D) Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 25 50 ###
Elemen Penilaian SKOR MaksimalFAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 5 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
4.2.2001
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 5 10
dan AKB (R)pelayanan
Dilakukan Lihat Standar 1.1 dan
kesehatan 2.1)
pada
masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
ditetapkan, kewajiban penggunaan sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
partograph pada saat pertolongan kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
persalinan dan upaya stabilisasi pra 2. SK Tim Pelayanan ANC
EP 4 5 10 Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
rujukan pada kasus komplikasi
Puskesmas
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
telah ditetapkan
Tersedia (R,D,O,W)
alat, obat, Lihat pakai
bahan habis ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
standar
dan 3.3
prasarana pendukung pelayanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
kesehatan ibu dan bayi baru lahir 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
maternal dan neonatal sesuai dengan dan bayiu
PMK 97 tahun
standar dan dikelola sesuai dengan 2014 sudah
prosedur (R,D,O,W) ada, SK
Pelayanan
Persalinan 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
belum ada, SK sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
Tim ruang kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai bersalin Tidak 2. SK Jenis pelayanan
dengan kebijakan, pedoman/panduan, Ada karena (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di
EP 5 5 10 Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
prosedur dan kerangka acuan yang bukan 5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
telah ditetapkan (R,D,O,W) PONED, SK
APN Belum
Ada, KAK
Belum Ada
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat
dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
Kegiatan penurunan AKI dan AKB pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
dikoordinasikan dan diulaksanakan dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
EP 6 sesuai dengan rencana kegiatan yang 5 10 UKM KIA 3. Bukti
disusun bersama lintas program dan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil
tindak lanjut terhadap pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
program penurunan AKI dan AKB ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
EP 7 5 10 secara kualitas)
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W) 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pelaporan 3. Bukti Pencatatan dan
EP 8 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 5 10 Pelaporan
((R,D)
Jumlah 35 80 ###
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
Ditetapkannya indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 5 10 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi ( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 5 10 3. SOP Penyimpanan Vaksin masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 5. DLL program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
1. SK Pengelolaan vaksin 2. PMK No. 122.Tahun
SOP
(D,O,W) 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi3.SOPPasal 15
DIstribusi Vaksin
(Logistik Program
Penyimpanan Imunisasi), Bab III Pasal4.12(2)
Vaksin SOP
3.Juknis Pelayanan
Pemakaian Vaksin Imunisasi pada Masa5.Pandemi
SOP Covid-
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 19
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 5 10 Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Kegiatan Peningkatan cakupan dan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
mutu imunisasi dikoordinasikan dan satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
(Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan rencana Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
dan prosedur yang telah ditetapkan pencapaian cakupan imunisasi)
EP 5 5 10
bersama lintas program dan lintas 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
sektor sesuai dengan kebijakan, Puskesmas
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
Dilakukan pemantauan dan evaluasi imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 5 10 UKP imunisasi Puskesmas
program imunisasi (D,W)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
(R,D) imunisasi
Jumlah 35 70 ###
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
Ditetapkannya indikator dan target 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 5 10 pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
disertai capaian dan analisisnya (R,D) analisisnya 3. Adacapaian dan
analisis kesenjangan terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 5 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
yang terdiri dari dokter, perawat, minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
EP 3 5 10 petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
analisis laboratorium dan petugas Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
Logistik baik OAT maupun non OAT tanda terima, berita acara terkait permintaan,
ssudah ada, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
disediakan sesuai dengan kebutuhan
EP 4 5 10 dalam proses pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
program serta dikelola sesuai dengan dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
revisi
prosedur (R,D,O,W) kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Dilakukan tata laksana kasus Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
tuberculosis mulai dari diagnosis, dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
EP 5 10
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, rekam medis, register laboratorium, Panduan
pedoman/panduan dan prosedur yang wawancara (instrumen)
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada
Program penanggunalangan bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
tuberculosis dikoordinasikan dan Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana 10 3. AdaPanduan Wawancara
yang disusun bersma lintas program
dan lintas sektor (D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
((R,D)
Jumlah 20 70 ###
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
Ditetapkan indikator kinerja analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
EP 1 5 10
yang disertai capaian dan analisisnya kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
(R,D, W) analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
(Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian

sudah ada,
Penyakit Tidak Menular termasuk
EP 2 5 10 dalam proses 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
rencana peningkatan kapasitas tenaga Tidak
1. AdaMenular 2. Ada
Rencana Program Pengendalian panduan
Penyakit Tidak
revisi wawancara
Kegiatan pengendalian
terkait P2PTM (R) penyakit tidak Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
sudah ada, Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas
EP 3 5 10 dalam proses Wawancara
Program dan Lintas Sektor sesuai
revisi
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
sudah ada, Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai
EP 4 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 5 10 dalam proses
dengan ketentuan yang berlaku
Menular revisi
(R,D,OW)secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan , pemantauan
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan
1. Evaluasi
Pengendalian Tindak Lanjut untuk
PTM diselenggrakan terdiri
melalui upaya dari
:
dengan panduan praktik klinis dan Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga a. Peneyelenggaraan
wawancara,
UKBM melalui ada Panduan
Pos adaptasi
Pembinaan kebiasaan
Terpadu PTM baru
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W) 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
Menular
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan Program Rujukan Balik (PRB) PTM
tindak lanjut terhadap pelaksanaan e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
EP 6 5 10 DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
program pengendalian penyakit tidak katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
menular (D,W) kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 5 10 Menular 3. Ada
((D) register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 30 70 ###
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
ANALISIS
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu,
EP 1 10 10
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan Program Kes. Pasien danProgram Manajemen Resiko
uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya

EP 2 perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 5 10
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan
EP 1 sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 5 10
Pasien (SKP) dan PPI
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran
EP 2 5 10
Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
EP 3 5 10
hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat

EP 4 5 10
dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui
EP 1 5 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) aplikasi dan manual
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana

EP 2 5 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan
EP 3 dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk 5 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Jumlah tindak lanjut perbaikan. (D,W) 15 30 50.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
ELEMEN bukti
Terdapat PENILAIAN
Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
EP 1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator 10 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan melaksanakan PDCA
EP 2 mutu. (D,W) 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
EP 3 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DANdibuat

Sudah ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
register risiko Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
EP 1 5 10 pelayanan UKM
dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W)
dan UKP, namun
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area belum selesai Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
EP 2 KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. 5 10
(D,W)
Jumlah 10 20 50.00%
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
EP 1 dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam 5 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
perencanaan
Dilakukan Puskesmas (D, risiko
penatalaksanaan W) berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
EP 2 pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, 5 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
Dilakukan
sarana pelaporan
prasarana, danhasil program
infeksi (D,W) manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
EP 3 Ada bukti 5 10 Ada bukti FMEA
risiko yangPuskesmas telah melakukan
telah diidentifikasi. (D, W) dan menindak lanjuti failure mode effect
EP 4 analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 20 40 50.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
EP 1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan 5 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 5 20 25.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
EP 1 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan Ada Format pelaporan nilai kritis
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
EP 2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis 5 10
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan Ada Format Serah Terima Pasien
EP 3 secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang 5 10
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 15 30 50.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun
ELEMENdaftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip,
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
EP 1 Dilakukan pengawasan 10 10
dengan nama atau rupadan pengendalian
mirip penggunaan
sesuai dengan kebijakanobat-obatan
dan prosedur yang disusun
EP 2 psikotropika/narkotik
( D,O,W) dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert ) 5 10
Jumlah (D,W) 15 20 75.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang 5 10
ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
EP 2 5 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
telah dilakukan
Dilakukan dengan
time-out benar.
sebelum (D, O, tindakan
operasi/ W medis, untuk memastikan semua
EP 3 5 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 15 30 50.00%
p
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
EP 1 5 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
prosedur serta
Dilakukan dilakukan
evaluasi upayalanjut
dan tindak untukuntuk
mengurangi risikorisiko
mengurangi tersebut (O,W,S)
terhadap situasi dan
EP 2 5 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi 5 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) Keselamatan
Mekanisne Pasien, SOP
Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap 5 10 Sesuai Grading Risiko, Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
Jumlah 10 20 50.00%
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN
SK PENILAIAN
tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan , prilaku yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak 5 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan,
Kerangka
sesuai acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau workshop mutu Perilaku yang tidak boleh; tentang
Bukti Penyusunan
EP 2 5 10 Kerangka Acuan Kegiatan Pendidikan Standar Perilaku,
dan Pelatihan SOP
atau
dan keselamatan pasien Tentang Pelaporan Jika mengalamiPasien;
perlakuan yang tidak sesuai;
Jumlah 0 20 0.00% Workshop Mutu dan Keselamatan Bukti Pelaksanaan Diklat
FormWorkshop
atau Pelaporan Perilaku
Mutu danyang tidak sesuai;
Keselamatan Tindak Lanjut Laporan
Pasien
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
EP 1 10 10 Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program RTL Program PPI
EP 2 PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 5 10 Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI
Jumlah 15 20 75.00% dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas; Laporan Surveilance
dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
EP 1 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait 5 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) 5 10 POA
Jumlah sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W) 10 20 50.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar
PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
EP 1 sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang 10 10
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
ditetapkan
Bila . (D,O,W) pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
ada pengelolaan
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
EP 2 5 10 Infeksius dan
Koordinator NonTIM
atau Infeksius; SOPmenyusun
PPI dalam Pemrosesan peralatan
regulasi, pasien
wajib dan
mengacu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
penatalaksanaan
Pedoman linendan
Pencegahan danPengendalian
laundry; SOPInfeksi
Kesehatan
di FKTP dan
(D,W)
karyawan/perlindungan
Pedoman PPI lainnya yang petugas kesehatan;
dikeluarkan SOP Penempatan
oleh Kemenkes RI serta
Jumlah 15 20 75.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
EP 1 5 10 Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring
Wastafel, Kelengkapan
Sabun Fasilitas
Cuci Tangan, Kebersihan
handuk kertas,Cuci Tangan,
cairan Bukti
antibakterial,
Pelaksanaan
fasilitas Edukasibersih,
cuci tangan Kebersihan Tangan
ada tempat yang dilakukan
sampah, handrub,diposter
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. 5 10
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit
(D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, Kepatuhan Kebersihan Tangan)
EP 3 W) 5 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen
Jumlah 15 30 50.00% Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne
ELEMEN
dan PENILAIAN
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Puskesmasevaluasi
Dilakukan serta upaya
dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil melalui transmisi
pemantauan airborne
terhadap 5 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien
EP 2 dengan pemakaian
pelaksanaan APD,ruang
penataaan penataan ruang
periksa, periksa, penempatan
penggunaan pasien, maupun
APD, penempatan pasien, 5 10 di Puskesmas; Alur Penatalaksanaan Pasien
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Infeksius;
hasil Bukti
pemantauan
Jumlah pasien,untuk
transfer pasien sesuaimencegah
dengan regulasi yang
transmisi disusun.
infeksi (D,O,W)
(D.O.W) 10 20 50.00% Monitoring
terhadap dan Tindak penataaan
pelaksanaan Lanjut dariruang
Pemantauan
periksa,Pencegahan
penggunaan APD,
Transmisi Infeksi
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan
Jika terjadiidentifikasi kemungkinan
outbreak infeksi, terjadinya
dilakukan outbreak sesuai
penanggulangan infeksi dengan
baik yang terjadi di
kebijakan,
EP 1 5 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di
Puskesmasprotokol
panduan, atau di kesehatan,
wilayah kerja
danPuskesmas. (D,W)disusun serta dilakukan evaluasi
prosedur yang
EP 2 5 10 wilayah kerja Puskesmas
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
Jumlah 10 20 50.00% dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
yang disusun (D.W)
SKOR
Total Skor 225
Total EP 470
CAPAIAN 22.28%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
FAKTA DAN
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
ANALISIS
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu,
EP 1 10 10
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan Program Kes. Pasien danProgram Manajemen Resiko
uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya

EP 2 perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 5 10
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
EP 1 sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 5 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran

EP 2 5 10
Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
EP 3 5 10
hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat

EP 4 5 10
dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui
EP 1 5 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) aplikasi dan manual
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana

EP 2 5 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan
EP 3 dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk 5 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Jumlah tindak lanjut perbaikan. (D,W) 15 30 50.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
EP 1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator 10 10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dan melaksanakan PDCA
EP 2 mutu. (D,W) 5 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
EP 3 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
Jumlah 20 30 66.67%
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DANdibuat

Sudah ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
register risiko Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
EP 1 5 10 pelayanan UKM
dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W)
dan UKP, namun
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area belum selesai Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
EP 2 KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. 5 10
(D,W)
Jumlah 10 20 50.00%
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
EP 1 dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam 5 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
perencanaan
Dilakukan Puskesmas (D, risiko
penatalaksanaan W) berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
EP 2 pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, 5 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
Dilakukan
sarana pelaporan hasil
prasarana, dantelah program
infeksi (D,W) manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
EP 3 Ada bukti 5 10 Ada bukti FMEA
risiko yangPuskesmas melakukan
telah diidentifikasi. (D, W) dan menindak lanjuti failure mode effect
EP 4 analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 20 40 50.00%
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
EP 1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan 5 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 5 20 25.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
EP 1 5 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan Ada Format pelaporan nilai kritis
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
EP 2 oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis 5 10
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan Ada Format Serah Terima Pasien
EP 3 secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang 5 10
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 15 30 50.00%

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun
ELEMENdaftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip,
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
EP 1 Dilakukan 10 10
dengan nama atau rupadan
pengawasan pengendalian
mirip penggunaan
sesuai dengan kebijakanobat-obatan
dan prosedur yang disusun
EP 2 psikotropika/narkotik
( D,O,W) dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert ) 5 10
Jumlah (D,W) 15 20 75.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang 5 10
ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur
EP 2 5 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
telah dilakukan
Dilakukan dengan
time-out benar.
sebelum (D, O, tindakan
operasi/ W medis, untuk memastikan semua
EP 3 5 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 15 30 50.00%
p
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
EP 1 5 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
prosedur serta
Dilakukan dilakukan
evaluasi upayalanjut
dan tindak untukuntuk
mengurangi risikorisiko
mengurangi tersebut (O,W,S)
terhadap situasi dan
EP 2 5 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 10 20 50.00%
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi 5 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) Keselamatan
Mekanisne Pasien, SOP
Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap 5 10 Sesuai Grading Risiko, Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
Jumlah 10 20 50.00%
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
ELEMEN
SK PENILAIAN
tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan , prilaku yang SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak 5 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan,
Kerangka
sesuai acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau workshop mutu Perilaku yang tidak boleh; tentang
Bukti Penyusunan
EP 2 5 10 Kerangka Acuan Kegiatan Pendidikan Standar Perilaku,
dan Pelatihan SOP
atau
dan keselamatan pasien Tentang Pelaporan Jika mengalamiPasien;
perlakuan yang tidak sesuai;
Jumlah 0 20 0.00% Workshop Mutu dan Keselamatan Bukti Pelaksanaan Diklat
FormWorkshop
atau Pelaporan Perilaku
Mutu danyang tidak sesuai;
Keselamatan Tindak Lanjut Laporan
Pasien
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
EP 1 10 10 Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program RTL Program PPI
EP 2 PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 5 10 Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI
Jumlah 15 20 75.00% dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas; Laporan Surveilance
dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
EP 1 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait 5 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) 5 10 POA
Jumlah sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W) 10 20 50.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar
PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
EP 1 sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang 10 10
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
ditetapkan
Bila . (D,O,W) pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang
ada pengelolaan
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
EP 2 5 10 Infeksius dan
Koordinator NonTIM
atau Infeksius; SOPmenyusun
PPI dalam Pemrosesan peralatan
regulasi, pasien
wajib dan
mengacu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jumlah 15 20 75.00% penatalaksanaan
Pedoman linendan
Pencegahan danPengendalian
laundry; SOPInfeksi
Kesehatan
di FKTP dan
(D,W)
karyawan/perlindungan
Pedoman PPI lainnya yang petugas kesehatan;
dikeluarkan SOP Penempatan
oleh Kemenkes RI serta
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pasien;sesuai
harus SOP hygiene
dengan respirasi/etika batuk; SOP
pelaksanaan kegiatan yangTertusuk
dilakukan Jarum)
di
Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
EP 1 5 10 Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan
Wastafel, Sabun Fasilitas
Cuci Tangan, Kebersihan
handuk kertas,Cuci Tangan,
cairan Bukti
antibakterial,
Pelaksanaan
fasilitas Edukasibersih,
cuci tangan Kebersihan Tangan
ada tempat yang dilakukan
sampah, handrub,diposter
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. 5 10
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit
(D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, Kepatuhan Kebersihan Tangan)
EP 3 W) 5 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen
Jumlah 15 30 50.00% Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne
ELEMEN
dan PENILAIAN
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Puskesmasevaluasi
Dilakukan serta upaya
dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil melalui transmisi
pemantauan airborne
terhadap 5 10 Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien
EP 2 dengan pemakaian
pelaksanaan APD,ruang
penataaan penataan ruang
periksa, periksa, penempatan
penggunaan pasien, maupun
APD, penempatan pasien, 5 10 di Puskesmas;
Bukti Alur tindak
evaluasi dan Penatalaksanaan Pasien
lanjut terhadap Infeksius;
hasil Bukti
pemantauan
Jumlah pasien,untuk
transfer pasien sesuaimencegah
dengan regulasi yang
transmisi disusun.
infeksi (D,O,W)
(D.O.W) 10 20 50.00% Monitoring
terhadap dan Tindak penataaan
pelaksanaan Lanjut dariruang
Pemantauan
periksa,Pencegahan
penggunaan APD,
Transmisi Infeksi
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan
Jika terjadiidentifikasi kemungkinan
outbreak infeksi, terjadinya
dilakukan outbreak sesuai
penanggulangan infeksi dengan
baik yang terjadi di
kebijakan,
EP 1 5 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di
Puskesmas atau di kesehatan,
panduan, protokol wilayah kerja
danPuskesmas. (D,W)disusun serta dilakukan evaluasi
prosedur yang
EP 2 5 10 wilayah
Bukti kerja Puskesmas
Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi
Jumlah 10 20 50.00% dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
yang disusun (D.W)
SKOR
Total Skor 225
Total EP 470
CAPAIAN 22.28%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 #REF! #REF! #REF! #REF!

2 #REF! #REF! #REF!
3 170 320 53.13%
4 #REF! #REF! #REF!
5 225 470 22.28%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asessmen 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.

BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN P

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan

EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ditetapkan dan tersedia

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area

Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program k

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun

Dilakukan programElemen Penilaian

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pr

Dilakukan programElemen Penilaian

Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pr

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan

Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

Kepala Puskesmas Elemen Penilaian

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS

Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP

Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

ata dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK

. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan