TRI WULAN I

( Januari – Februari - Maret )

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK
TAHUN ANGGARAN 2023

Nama : ……………….……………….……………….……………….……………….
NIP Baru : ……………….……………….……………….……………….……………….
Status Kepegawaian : PNS/CPNS/PPPK*)
Jabatan Guru : ……………….……………….……………….……………….……………….
Pangkat / Gol. Ruang : ……………….……………….……………….……………….……………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………….……………….……………….……………….……………….
NUPTK : ……………….……………….……………….……………….……………….
No. SK TPG 2023 : ……………….……………….……………….……………….……………….
NRG : ……………….……………….……………….……………….……………….
No. Peserta Sertifikasi : ……………….……………….……………….……………….……………….
Bidang Studi Sertifikasi : ……………….……………….……………….……………….……………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya aktif :

a. Pada semester 2 (genap) Tahun Pelajaran 2022/2023, melaksanakan jabatan sebagai kepala sekolah pada
sekolah …….…..........

b. Gaji Pokok bulan Januari 2023 (sesuai PP 15 th 2019) dengan Gol ........ Masa Kerja Gol ..........
Rp. ………………............ (terbilang.....................)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya yang dibenarkan oleh Pengawas Sekolah tanpa
ada unsur paksaan, jika terbukti ada ketidakbenaran surat pernyataan ini, kami bersedia dituntut baik secara
pidana maupun perdata sesuai hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala akibat hukum yang timbul
(mengembalikan seluruh tunjangan profesi yang saya terima).

Yang membenarkan Bekasi,

Pengawas Sekolah Yang menyatakan

Materai 10.000
Mengetahui,
Kepala Seksi PTK
(………………………..) Sekolah Dasar (………………………..)

(SUGITO, S.Pd, M.Si)

NIP. 19660718 199109 1 001