PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN
Jl. KALIJUDAN NO 123 SURABAYA 60114
Telp. (031) 3824566

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 400.7.2.13/12022.SP.04/436.7.2.3.62/2023

TENTANG
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
DI UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN,

Menimbang : a. bahwa pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja

Puskesmas dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi,
lokakarya mini, audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen;
b. bahwa dilakukan pengukuran dan analisis terhadap capaian
indikator kinerja dengan membandingkan terhadap target yang
ditetapkan, capaian dari waktu ke waktu dan dengna melakukan kaji
banding capaian kinerja Puskesmas yang lain. Kaji banding tidak
harus dilakukan visitasi, tetapi juga dapat dilakukan dengan metode
lain seperti memanfaatkan teknologi dan media informasi;
c. bahwa hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadapa
kinerja Puskesmas diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor untuk mendapatkan masukan dalam perbaikan kinerja
penelenggaraan pelayanan dan perencanaan tahunan dan
perencanaan lima tahunan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, b, c dan d perlu ditetapkan dengan penetapan Kepala UPTD
Puskesmas Kalijudan tentang pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja di UPTD Puskesmas Kalijudan.

Mengingat : 1. Kepmenkes RI No HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar

Akreditasi Puskesmas;
 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Labkes, UTD, Tempat praktek mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. SK Dinas Kesehatan Kota Surabaya No 000.5.3/182/436.7.2/2023
tentang Pedoman Tata Naskah Puskesmas di Kota Surabaya;
9. SK Dinas Kesehatan Kota Surabaya No 000.5.3/9304/436.7.2/2023
tentang Akreditasi Puskesmas di Kota Surabaya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR

KINERJA PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN.

KESATU : Jenis-jenis layanan yang diselenggarakan oleh UPTD Puskesmas

beserta indikator tiap jenis-jenis layanan, seperti terlampir;
KEDUA : Setiap petugas yang memberikan layanan, harus memberikan layanan
sebaik-baiknya, dan berusaha sepenuhnya untuk mencapai indikator-
indikator yang telah ditetapkan;
KETIGA : Para Penanggung Jawab dan Kasubbag Tata Usaha harus melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap setiap layanan yang diberikan serta
capaian indikatornya masing – masing;
KEEMPAT : Hasil monitoring dan evaluasi, serta hasil umpan balik dari masyarakat,
Ditetapkan di Surabaya
harus dimonitor, ditindak lajuti dan dilaporkan secara
Pada berkala melalui
tanggal
forum-forum yang ada;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN

drg. Toetik Winarjati

Pembina Tingkat I
NIP. 19620226 199303 2 002
KELIMA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 15 April 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN,

dr. Ageng Rusbaya

Penata Tk.1
NIP. 198909252014021002
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KALIJUDAN
NOMOR :
400.7.2.13/12022.SP.04/436.7.2.3.62/2023
TENTANG : INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS DI
UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN.

1. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3)

1.1.Manajemen
   
Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan
tahunan sesuai visi, misi, tugas
pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan
Kegiatan) Puskesmas untuk
tahun yad ( N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil
capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun
yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan
(RPK), sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan yang
akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan
memperhatikan visi misi dan
tata nilai Puskesmas
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP)
bulanan (lokmin membahas review kegiatan,
bulanan) permasalahan LP,rencana
tindak lanjut (corrective
action), beserta tindak
lanjutnya secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS)
tribulanan) membahas review kegiatan,
permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi:
Sehat (12 Indikator 1. KB
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes

3. Bayi dengan imunisasi

dasar lengkap, bayi dengan
ASI eksklusif
4. Balita ditimbang

5. Penderita TB, hipertensi

dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali
(SMD) keadaan dan masalah yang
dihadapi masyarakat serta
potensi yang dimiliki
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut. Hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya.
8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka
rangka pemberdayaan (meliputi
pemberdayaan keterlibatan dalam
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala
uraian tugas Puskesmas dan uraian
tugas Tim Mutu (UKM
Essensial, UKM
 pengembangan, UKP,
Administrasi Manajemen,
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit Internal,
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali
setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu
keselamatan dan keselamatan pasien
pasien lengkap dengan sumber
dana dan sumber daya,
jadwal audit
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi,
manajemen risiko pengendalian dan
di Puskesmas meminimalkan risiko di
Puskesms
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan
Pengaduan meliputi menyediakan media
Pelanggan pengaduan, mencatat
pengaduan (dari Kotak
saran, sms, email, wa,
telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah
Masyarakat kegiatan yang dilakukan
untuk mengetahui kepuasan
masyarakat terhadap
kegiatan/pelayanan yang
telah dilakukan Puskesmas
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan
sepanjang tahun, meliputi
audit input, proses (PDCA)
dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan
audit internal
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen
Manajemen (RTM) dilakukan minimal
2x/tahun untuk meninjau
kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja
pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan,
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan
data dan informasi informasi tentang : capaian
program (PKP), KS, hasil
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA
Updating data >60 % dan >50%
Aplikasi Sarana, berdasarkan data ASPAK
Prasarana, Alat yang telah diupdate secara
Kesehatan berkala ( minimal 2 kali
(ASPAK) dalam setahun, tgl 30 Juni
dan 31 Desember tahun
berjalan ) dan telah
divalidasi Dinkes Kab/Kota.
2 Analisis data Analisis data ASPAK berisi
ASPAK dan ketersediaan Sarana ,
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA)
lanjut di masing-masing ruangan
dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana
prasarana terjadwal serta dilakukan,
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal
dan bukti pelaksanaan
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan
kesehatan sesuai dengan daftar
peralatan yang perlu
dikalibrasi, ada jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi.

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan

pemeliharaan peralatan medis dan non
peralatan medis medis terjadwal dan sudah
dan non medis dilakukan yang dibuktikan
dengan adanya jadwal dan
bukti pelaksanaan
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan
keuangan yang disertai bukti

2 Data keuangan Data pencatatan pelaporan

dan laporan pertanggung jawaban
pertanggung keuangan ke Dinkes
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang
disertai bukti
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Rencana Metode Penghitungan

Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan
(Renbut) secara riil sesuai
kompetensinya berdasarkan
beban kerja
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan
jawab dan uraian tugas pokok dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan
uraian tugas karyawan
integrasi
3 Data kepegawaian Data kepegawaian meliputi
dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA
dan hasil pengembangan
SDM (sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop,
dll),analisa pemenuhan
standar jumlah dan
 kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin,
reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan
Kefarmasian farmasi (perencanaan,
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan
Resep, penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat
(EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus
untuk Puskesmas rawat
inap, pengelolan obat
emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang
Pelayanan terstandar dalam
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi
(adanya pallet, rak obat,
lemari obat, lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen,
etiket)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi
Kefarmasian (pencatatan kartu
stok/sistem informasi data
stok obat, laporan
narkotika/psikotropika,
LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan
UKM mulai dari
perencanaan (Rencana
Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema
cermat

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

 Indikator UKM
Satuan
NO Esensial Dan Target Tahun n
sasaran
Perkesmas
(1) (2) (3) (4)
2.1. UKM Esensial dan Perkesmas      
2.1.1. Pelayanan Promosi Kesehatan      
2.1.1.1. Pengkajian PHBS (Perilaku  
   
Hidup Bersih dan Sehat)  
Rumah Tangga Rumah
1. 20%
yang dikaji Tangga
Institusi
Institusi
2. Pendidikan yang 50%
Pendidikan
dikaji
Pondok
Pesantren
3. 70% Ponpes
(Ponpes) yang
dikaji
2.1.1.2. Tatanan Sehat     
Rumah Tangga
Sehat yang Rumah
1. 55%
memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
Institusi
Pendidikan yang
Institusi
2. memenuhi 7 - 9 74%
Pendidikan
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
Pondok
Pesantren yang
memenuhi 13-15
3. indikator PHBS 50% Ponpes
Pondok
Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3. Intervensi/ Penyuluhan     
Kegiatan
intervensi pada
1. 100% kali
Kelompok
Rumah Tangga
Kegiatan
intervensi pada
2. 100% kali
Institusi
Pendidikan
Kegiatan
intervensi pada
3. 100% kali
Pondok
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM      
Posyandu Balita
1. PURI (Purnama 76% Posyandu
Mandiri)
Poskesdes
Poskesdes/
2. 78% /
Poskeskel Aktif
Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan      
Desa/Kelurahan Siaga Aktif 
Desa/Kelurahan
1. 98,3% Desa
Siaga Aktif
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif PURI
2. 17,5% Desa
(Purnama
Mandiri)
Pembinaan
3. Desa/Kelurahan 100% Desa
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan      
Pemberdayaan Masyarakat
Promosi
kesehatan untuk
program prioritas Puskesma
di dalam gedung s&
1. 100%
Puskesmas dan Jaringanny
jaringannya a
(sasaran
masyarakat)
Pengukuran dan
Pembinaan
Jenis
2 Tingkat 100%
UKBM
Perkembangan
UKBM
 
2.1.2. Pelayanan Kesehatan      
Lingkungan 
2.1.2.1. Penyehatan Air      
Inspeksi
Kesehatan
1. Lingkungan 50% SAM
Sarana Air
Minum (SAM)
Sarana Air
2. Minum (SAM) 90% SAM
yang telah di IKL
Sarana Air
Minum (SAM)
3. 72% SAM
yang diperiksa
kualitas airnya
Sarana Air
Minum (SAM)
4. 15% SAM
yang memenuhi
syarat
2.1.2.2. Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
Pembinaan
Tempat
1. 68% TPP
Pengelolaan
Pangan (TPP)
TPP yang
2. memenuhi syarat 55% TPP
kesehatan
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)
Pembinaan
1. sarana TFU 80% TFU
Prioritas
TFU Prioritas
2. yang memenuhi 30% TFU
syarat kesehatan
2.1.2.4. Yankesling (Klinik Sanitasi)       
1. Konseling 10% Orang
Sanitasi
2. Inspeksi 20% Orang
Kesehatan
Lingkungan PBL
3. Intervensi 40% Orang
terhadap pasien
PBL yang di IKL
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 
1. Desa/kelurahan
yang Stop Buang
Air Besar 90% Desa/Kel
Sembarangan
(SBS)
 2. Desa/ Kelurahan
Implementasi 30% Desa/Kel
STBM 5 Pilar
3. Desa/ Kelurahan
15% Desa/Kel
ber STBM 5 Pilar
 
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1. Kesehatan Ibu    
Kunjungan
1. Pertama Ibu 100% Ibu hamil
Hamil (K1)
Pelayanan
Persalinan oleh
tenaga
2 kesehatan di 100% Orang
fasilitas
kesehatan (Pf) -
SPM
Pelayanan Nifas
3 oleh tenaga 92% Orang
kesehatan (KF)
Penanganan
4 komplikasi 80% Orang
kebidanan (PK)
Ibu hamil yang
5 95% Ibu hamil
diperiksa HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi     
Pelayanan
Kesehatan
1. 100% Bayi
Neonatus
pertama (KN1)
Pelayanan
Kesehatan
2. Neonatus 0 - 28 100% Bayi
hari (KN
lengkap) - SPM
Penanganan
3. komplikasi 80% Bayi
neonatus
Pelayanan
kesehatan bayi
4. 92% Bayi
29 hari - 11
bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan      
Anak Prasekolah 
Pelayanan
1. kesehatan balita 100% Balita
(0 - 59 bulan)
Pelayanan
kesehatan Anak
2. 84% Anak
pra sekolah (60 -
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah      
dan Remaja 
Sekolah
setingkat
SD/MI/SDLB
yang
1. 100% Sekolah
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
Sekolah
setingkat
2. 100% Sekolah
SMP/MTs/SMPL
B yang
 melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
Sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/S
MALB yang
3. 100% Sekolah
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
Pelayanan
Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar kelas 1
4. 100% Orang
sampai dengan
kelas 9 dan
diluar satuan
pendidikan dasar
Pelayanan
5. kesehatan 100% Orang
remaja
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia    
Pelayanan
Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia
1. ≥ 60 tahun) 100% Orang
(Standar
Pelayanan
Minimal ke 7)
Pelayanan
Kesehatan pada
2. 100% Orang
Pra usia lanjut
(45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 
KB aktif
(Contraceptive
1. 70% Orang
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% Orang
Akseptor KB
3. < 10 % Orang
Drop Out
Peserta KB
4. mengalami < 3,5 % Orang
komplikasi
PUS dengan 4 T
5. 80% Orang
ber KB
KB pasca
6. 60% Orang
persalinan
CPW dilayanan
7. 65% Orang
kespro catin
 
2.1.4. Pelayanan Gizi       
2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian
kapsul vitamin A
dosis tinggi pada 89% Balita
balita (6-59
bulan)
2. Pemberian 90
tablet Besi pada 83% Ibu hamil
ibu hamil
3. Pemberian 56% Orang
Tablet Tambah
Darah pada
 Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi     
Pemberian
makanan
1. 85% Balita
tambahan bagi
balita gizi kurang
Pemberian
makanan
tambahan pada
2. 80% Ibu hamil
ibu hamil Kurang
Energi Kronik
(KEK)
Balita gizi buruk
mendapat
perawatan
3. 88% Balita
sesuai standar
tatalaksana gizi
buruk
Pemberian
Proses Asuhan
Gizi di
Puskesmas
12 dokumen Balita
4. (sesuai buku
(100%) (Dokumen)
pedoman
asuhan gizi
tahun 2018
warna kuning)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi    
Balita yang di
1. timbang berat 80% Balita
badannya (D/S)
Balita ditimbang
2. yang naik berat 86% Balita
badannya (N/D)
Balita stunting
3. (pendek dan 16% Balita
sangat pendek)
Bayi usia 6
(enam) bulan
4. 50% Bayi
mendapat ASI
Eksklusif
Bayi yang baru
lahir mendapat
5. 66% Bayi
IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)
 
2.1.5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare     
Pelayanan Diare
1. 100% Balita
Balita
Cakupan
Pemberian Oralit
2. dan Zinc pada 100% Balita
Penderita Diare
Balita
Pelaksanaan
kegiatan
3. Layanan 100% Balita
Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)
2.1.5.2. Pencegahan dan      
Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu
Hamil
Deteksi Dini
1. Hepatitis B pada 100% Ibu hamil
Ibu Hamil
 Tatalaksana ibu
Hamil dengan
2. 100% Ibu hamil
Hepatitis B
Reaktiif
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran      
Pernapasan Atas) 
Cakupan
Penemuan
1. penderita 75% Balita
Pneumonia
balita
Penderita kasus
pneumonia yang Penderita
2. 70%
diobati sesuai Pneumonia
standart
2.1.5.4. Kusta     
Pemeriksaan
kontak dari
1. > 80% Orang
kasus Kusta
baru
RFT penderita
2. > 90% Orang
Kusta
Proporsi tenaga
3 kesehatan Kusta > 95% Orang
tersosialisasi
Kader Posyandu
yang telah
4. > 95% Orang
mendapat
sosialisasi kusta
SD/MI telah
5. dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta
2.1.5.5. TBC    
 LIHAT LAMPIRAN
(BERDASARKAN
SURAT DIR P2PM
DITJEN P2P
KEMENKES RI
TANGGAL 28
FEBRUARI 2023
Kasus TBC yang
NOMOR :
1. ditemukan dan Orang
PM.01.01/C.III/200
diobati
4/2023 PERIHAL:
SURAT
PEMBERITAHUA
N FINALISASI
PERKIRAAN
KASUS TBC
TAHUN 2023

Persentase
Pelayanan orang
terduga TBC
mendapatkan
2. pelayanan TBC 100% Orang
sesuai standar
(Standar
Pelayanan
Minimal ke 11)
Angka
Keberhasilan
pengobatan
3. ≥ 90% Orang
kasus TBC
(Success
Rate/SR)
Persentase
pasien TBC
4. dilakukan ≥ 90% Orang
Investigasi
Kontak
2.1.5.6. Pencegahan dan      
Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 
Sekolah (SMP
dan
SMA/sederajat)
1. yang sudah 100% Siswa
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
Orang yang
2. beresiko 100% Orang
terinfeksi HIV
 mendapatkan
pemeriksaan HIV
(Standar
Pelayanan
Minimal ke 12)
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue      
(DBD) 
Angka Bebas
1. ≥95% Rumah
Jentik (ABJ)
Penderita DBD
2. 100% Orang
ditangani
3. PE kasus DBD 100% Orang
2.1.5.8. Malaria 
Penderita
Malaria yang
1. 100% Orang
dilakukan
pemeriksaan SD
Penderita positif
Malaria yang
2. diobati sesuai 100% Orang
pengobatan
standar
Penderita positif
3. Malaria yang di 100% Orang
follow up
2.1.5.9. Pencegahan dan      
Penanggulangan Rabies 
Cuci luka
1. terhadap kasus 100% Orang
gigitan HPR
Vaksinasi
terhadap kasus
2. 100% Orang
gigitan HPR
yang berindikasi
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi    
Persentase bayi
usia 0-11 bulan
yang
1. 100% orang
mendapat
Imunisasi Dasar
Lengkap (IDL)
2. UCI desa 100% orang
Persentase bayi
usia 0-11 bulan
3. 100% orang
yang mendapat
antigen baru
Persentase anak
usia 12-24 bulan
4. yang mendapat 100% orang
imunisasi
lanjutan baduta
Persentase anak
yang
mendapatkan
5. imunisasi 80% orang
lanjutan lengkap
di usia sekolah
dasar
Persentase
wanita usia
6. subur yang 80% orang
memiliki status
imunisasi T2+
Pemantauan
7. suhu, VVM, serta 100% orang
Alarm Dingin
 pada lemari es
penyimpan
vaksin
Ketersediaan
buku catatan
stok vaksin
sesuai dengan
8. 100% orang
jumlah vaksin
program
imunisasi serta
pelarutnya
Laporan KIPI
9. Zero reporting / 90% laporan
KIPI Non serius
2.1.5.11. Pengamatan Penyakit      
(Surveillance Epidemiology)
Laporan STP
1. > 80% laporan
yang tepat waktu
Kelengkapan
2. > 90% laporan
laporan STP
Laporan MR01
3. > 80% laporan
tepat waktu
Kelengkapan
4. > 90% laporan
laporan MR01
Ketepatan
5. Laporan W2 > 80% laporan
(format SKDR)
Kelengkapan
6. laporan W2 > 90 % laporan
(format SKDR)
Persentase Alert
yang direspon
peringatan ini
7. KLB/Wabah > 90 % laporan
(alert systems)
minimal 80% di
Puskesmas
Desa/ Kelurahan
yang mengalami
KLB
ditanggulangi desa/
8. 100%
dalam waktu kelurahan
kurang dari 24
(dua puluh
empat) jam
Persentase
kabupaten/kota
yang memiliki kabupaten/
9. 15%
peta risiko kota
penyakit infeksi
emerging
2.1.5.12. Pencegahan dan      
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Fasyankes yang
ada di wilayah
1 Puskesmas 100% FKTP
melaksanakan
KTR
Sekolah yang
ada di wilayah
2 Puskesmas 100% sekolah
melaksanakan
KTR
Tempat Anak
Bermain yang tempat
3 100%
ada di wilayah bermain
Puskesmas
 melaksanakan
KTR
Persentase
merokok
4 < 8,8% orang
penduduk usia
10 - 18 tahun
Puskesmas
menyelenggarak
Puskesma
5 an layanan 100%
s
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
Pelayanan
Puskesma
6 Kesehatan Usia 100%
s
Produktif
Deteksi Dini
7 Penyakit 70% Orang
Hipertensi
Deteksi Dini
8 70% Orang
Obesitas
Deteksi Dini
9 Penyakit 70% Orang
Diabetes Melitus
Deteksi Dini
10 70% Orang
Stroke
Deteksi Dini
11 70% Orang
Penyakit Jantung
Deteksi Dini
Penyakit Paru
12 70% Orang
Obstruksi Kronis
(PPOK)
Deteksi Dini
13 Kanker 70% Orang
Payudara
Deteksi Dini
14 Kanker Leher 70% Orang
Rahim
Deteksi Dini
15 Gangguan 70% Orang
Indera
Prosentase
Penderita TB
16 100% Orang
yang diperiksa
Gula darahnya
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa      
Persentase
penduduk usia ≥
15 tahun dengan
risiko masalah
1 60% Orang
kesehatan jiwa
yang
mendapatkan
skrining
Persentase
penyandang
gangguan jiwa
2 yang 60% orang
memperoleh
layanan di
Fasyankes
Jumlah
3 kunjungan 100% orang
pasien pasung
Persentase
kasus pasung
4 yang 10% orang
dilepaskan/dibeb
askan
        
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
Keluarga binaan
yang
1 mendapatkan 60% Keluarga
asuhan
keperawatan
Keluarga yang
dibina dan telah
Mandiri/
2 40% Keluarga
memenuhi
kebutuhan
kesehatan
Kelompok
binaan yang Kelompok
3 mendapatkan 50% Masyaraka
asuhan t
keperawatan
Desa/kelurahan
binaan yang
desa/
4 mendapatkan 30%
kelurahan
asuhan
keperawatan

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pelayanan
Kesehatan/ Target Tahun n
No Satuan sasaran
Program/Variabel/Sub (dalam %)
Variabel Program

(1) (2) (3) (4)

2.2. UKM Pengembangan    
2.2.1.Pelayanan Kesehatan    
Gigi Masyarakat
1. PAUD dan TK yang 55% orang
mendapat penyuluhan
/pemeriksaan gigi dan
mulut

2. Kunjungan ke 30% orang

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut

2.2.2. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1 Persentase sekolah 10% sekolah
yang mendapatkan
sosialisasi/penyuluhan
tentang pencegahan
dan penanggulangan
bahaya
penyalahgunaan
NAPZA
2.2.3. Pelayanan Kesehatan    
Matra
 1. Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji
3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.2.4. Pelayanan Kesehatan    

Tradisional
1. Penyehat Tradisional 25% orang
yang memiliki STPT

2. Panti Sehat 15% desa

berkelompok yang
berijin

3. Pembinaan Penyehat 50% panti sehat

Tradisional

4. Kelompok Asuhan 20% orang

Mandiri yang
terbentuk

5. Kelompok Asuhan 100% (1 Kelompok

Mandiri yang kelompok)
mendukung Program
Prioritas

2.2.5. Pelayanan Kesehatan    

Olahraga
1. Kelompok /klub 40% Kelompok
olahraga yang dibina

2. Pengukuran 90% orang

Kebugaran Calon
Jamaah Haji

3. Puskemas 30% Puskesmas

menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Olahraga internal
4 Pengukuran 35% Anak
kebugaran Anak
Sekolah

2.2.6. Pelayanan Kesehatan    

Kerja
 1 Puskesmas 50%  
 menyelenggarakan K3
Puskesmas (internal)
 2 Puskesmas 50% Kantor
menyelenggarakan
pembinaan K3
perkantoran
3. Promotif dan preventif 50% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja informal
2.2.7. Pelayanan
 
Kefarmasian  
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat  
1. Kader aktif pada 25% kader
kegiatan Edukasi dan
Pemberdayaan
masyarakat tentang
obat pada Gerakan
masyarakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang 25% wilayah
dilakukan Kegiatan
Gerakan Masyarakat
Cerdas Menggunakan
Obat
3 Jumlah masyarakat 25% orang
yang telah
tersosialisasikan
gema cermat

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
PUSKESMAS

Target
Pelayanan Kesehatan/ Tahun
Satuan
No Program/Variabel/Sub n
sasaran
Variabel Program (dalam
%)
(1) (2) (3) (4)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap    
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 orang
per mil

2. Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus

Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3. Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang

Terkendali (RPPT)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
 5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)

6. Persentase Penyandang 63% orang

Hipertensi Yang Tekanan
Darahnya Terkendali
7. Persentase Penyandang 58% orang
Diabetes Melitus Yang
Gula Darahnya
Terkendali
8. Rasio gigi tetap yang 100% orang
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut
9 Bumil yang mendapat 100% bumil
pelayanan kesehatan gigi

10 Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat    

1 Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent
2.3.3. Pelayanan      
Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
Fornas
2. Ketersediaan obat 40 85% obat
obat indikator
3. Ketersediaan 5 item 100% resep
vaksin indikator
4 Penggunaan antibiotika 100% resep
pada penatalaksanaan
ISPA non pneumonia
5. Penggunaan antibiotika 100% resep
pada penatalaksanaan
kasus diare non spesifik
6. Penggunaan Injeksi pada 100% resep
Myalgia
7 Rerata item obat yang 100% resep
diresepkan
8 Pengkajian 80%
resep,pelayanan resep
berkas
dan pemberian informasi
obat
9 Konseling 5% orang
10 Pelayanan Informasi Obat 80% orang
2.3.4.Pelayanan laboratorium     
1. Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium
dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
3. Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap    
1. Bed Occupation 10% - Bed
Rate(BOR) 60%
 2. Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU

PUSKESMAS

Target
Pelayanan Tahun
Satuan
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub n
sasaran
Variabel Program (dalam
%)
(1) (2) (3) (4)
INDIKATOR NASIONAL MUTU
2.5.1  
PUSKESMAS
       
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan >
Orang
85%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100%
Pelindung Diri (APD) Orang

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

Orang
4 Keberhasilan Pengobatan Pasien 90%
TB Semua Kasus Sensitif Obat
(SO) Pasien

5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100%

Pelayanan Ante Natal Care
(ANC) Sesuai Standar Ibu Hamil

6 Kepuasan Pasien >

Pasien
76.61
2.5.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN  
       
1 Kepatuhan melakukan 100%
komunikasi efektif Dokumen

2 Pengelolaan Obat obat yang 100%

perlu diwaspadai Dokumen

3 Memastikan lokasi pembedahan 100%

yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien Dokumen
yang benar pada tindakan/bedah
minor
4 Mengurangi risiko cedera pada 100%
pasien akibat terjatuh
Dokumen

2.5.3 PELAPORAN INSIDEN

 
1 Pelaporan insiden 100%
Dokumen

2. SPM (Standard Pelayanan Minimal)

 SPM PUSKESMAS KALIJUDAN TAHUN 2023

TARGET
NO JENIS LAYANAN DASAR
2023

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100%

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 100%

3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 100%

4 Pelayanan Kesehatan Balita 100%

5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan Dasar 100%

6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 100%

7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut 100%

8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100%

9 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus 100%

10 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat 100%

11 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan TB 100%

12 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Resiko Terinfeksi HIV 100%

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIJUDAN,

dr. Ageng Rusbaya

Penata Tk.1
NIP. 198909252014021002