Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0069G036 - DRG. TENSY TAMBUNAN

No Kunjungan: 0069G0361221P000043

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/12/1991

Nomor Kartu Peserta : 0001441813048 Umur : 30 tahun 0 bulan 20 hari

NIK : 1471060412910021 Tanggal Pelayanan : 24/12/2021

Nama : YULIANDRI SAPUTRA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL.UMBAN SARI NO.76

Nomor HP : 081372786699

Pelayanan:
1 Pasca PSA - Rontgen Periapikal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YULIANDRI SAPUTRA

No telp yang dapat dihubungi:

24/12/2021 18:44:09