PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

ISTRUMEN
PEMBINAAN SERTIFIKASI P-IRT MAKANAN MINUMAN
APBD 2015

Kabupaten /Kota:.........................................................................................

DATA UMUM :
a. Nama Dinas Kesehatan Kab/Kota :
b. Alamat Dinas :

c. Telepon/Fax :
d. E-mail :
e. Tupoksi pembinaan dan pengawasan : Ada / Tidak Ada
makanan minuman di Dinkes Kab/Kota
 Nama Bidang/Seksi/UPT :
 Nama Pejabat :
 Pendidikan :
f. Tupoksi perizinan Makanan minuman : Ada / Tidak Ada

 Nama Bidang/Seksi/UPT/Lin. Sek :

 Nama Pejabat :
 Pendidikan :

1. Jumlah Tenaga di Dinkes Kab/Kota yang telah mengikuti Pelatihan Penyuluh dan
Pengawas Pangan: (disertakan foto copy sertifikatnya)

NO Jenis Pelatihan Jumlah Tenaga Dari Bidang/ Seksi

1 Penyuluh ..................orang
2 Pengawas ..................orang

2. Data jumlah sarana dan izin usaha di bidang makanan dan minuman di Kab/Kota
tahun 2014 (agar data sarana disertakan dalam bentuk CD / Print out) :

No Jenis Izin Jumlah Jumlah Keterangan

Manmin Sarana Sarana
1. SP
2. P-IRT
3. AMDK
4. MD
5. ML
...........

3. Data jumlah sarana dan izin usaha di bidang makanan dan minuman di Kab/Kota
tahun 2015 (agar data sarana disertakan dalam bentuk CD / Print out) :

No Jenis Izin Jumlah Jumlah Keterangan

Manmin Sarana Sarana
1. SP

-1-
 2. P-IRT
3. AMDK
4. MD
5. ML
...........
 Data diperoleh sampai dengan bulan.........................tahun 2015

4. Apakah sertifikasi P-IRT merupakan wewenang Dinkes Kab/Kota?

*) Ya / Tidak
a. Jika Ya, Apa bentuk keterlibatan Dinkes Kab/Kota dalam sertifikasi P-IRT?

No Jenis Izin Bentuk keterlibatan Dinkes Keterangan

Manmin Kab /Kota
1.
SP Izin / Rekomendasi / Tidak Ada ...*)
2.
P-IRT Izin / Rekomendasi / Tidak Ada ...*)
3.
AMDK Izin / Rekomendasi / Tidak Ada ...*)
4.
MD Izin / Rekomendasi / Tidak Ada ...*)
5.
ML Izin / Rekomendasi / Tidak Ada ...*)
........
*) Coret yang tidak perlu
b. Jika Tidak, siapa yang berwewenang dalam perizinan/sertifikasi P-IRT di
Kab/Kota? Sebutkan! ....................................................................................

5. Apakah dalam proses sertifikasi P-IRT sebelumnya dilakukan pelatihan penyuluhan

keamanan pangan bagi pemilik/penanggung jawab P-IRT?
*) Ya / Tidak
a. Jika ya siapa yang mengadakan?
......................................................................................................................
...................................................................................................................
b. Apakah dalam proses sertifikasi P-IRT sudah melibatkan rekomendasi dari
Laboratorium dan rekomendasi Hygiene Sanitasi dari PL ?
- Ya / Tidak
- Tim sertifikasi terdiri
dari : .........................................................................................................
........
- Jika tidak, alasan :
.................................................................................................................
c. Berapa lama waktu proses perijinan sertifikasi P-IRT dari berkas masuk sampai
keluar?
..............................................hari.
d. Berapa biaya sertifikasi P-IRT ?
.................................................................................................................
6. Apakah sudah melakukan pelaporan/tembusan tentang sertifikat keamanan pangan
dan sertifikat produksi pangan IRT (SPP-IRT) setelah penerbitan?
*) Ya/Tidak
- Jika tidak, alasan :
.......................................................................................................................
7. Apakah dalam proses sertifikasi produksi pangan IRT (SPP-IRT) dilakukan penilaian
Cara Produksi Pangan yang Baik Industri Rumah Tangga Pangan (CPPB-IRT)?
*) Ya/ Tidak

- Jika ya, nilai minimal yang ditetapkan :

.......................................................................................................................

8. Apakah dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap sarana P-IRT?

*) Ya/ Tidak
- Jika ya, berapa kali dalam satu tahun?....................kali.

-2-
 9. Dalam kegiatan pemantauan mutu makanan minuman P-IRT apakah Dinkes
Kab/Kota sudah mempunyai Tes Food Security? Asal/sumber?
.......................................................................................................................

10. Apakah ada kegiatan pemantauan dan pengawasan mutu makanan minuman
minuman menjelang hari raya tahun 2014?
*) Ya/Tidak
- Jika ya, berapa kali dalam satu tahun?....................kali.
Dilakukan oleh tim/gabungan/sendiri:
.......................................................................................................................
Hasilnya
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

11.Permasalahan dan Saran :

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Mengetahui,

................................

-3-