PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

ISTRUMEN
PEMANTAUAN MUTU MAKANAN MINUMAN
TAHUN 2015

Kabupaten /Kota:.........................................................................................

DATA UMUM :
a. Nama Dinas Kesehatan Kab/Kota :
b. Alamat Dinas :

c. Telepon/Fax :
d. E-mail :
e. Tupoksi pembinaan dan pengawasan : Ada / Tidak Ada
makanan minuman di Dinkes Kab/Kota
 Nama Bidang/Seksi/UPT :
 Nama Pejabat :
 Pendidikan :
f. Tupoksi perizinan Makanan minuman : Ada / Tidak Ada

 Nama Bidang/Seksi/UPT/Lin. Sek :

 Nama Pejabat :
 Pendidikan :

1. Apakah ada kegiatan pemantauan mutu/pengamanan makanan minuman menjelang

Hari Raya Idul Fitri tahun 2015?
- Ada / Tidak
Alasan : ........................................................................................................
- Tim terdiri dari :.............................................................................................
.......................................................................................................................
Jika ada, sasaran/target kegiatan adalah
.......................................................................................................................
2. Hasil kegiatan atau temuan pemantauan mutu/pengamanan makanan minuman
menjelang Hari Raya Idul Fitri tahun 2014 ?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Apakah ada kegiatan pemantauan mutu makanan minuman Hari Besar Agama yang
lain?
- Ada / Tidak
Jika ada sebutkan?..........................................................................................

4. Dalam satu tahun berapa kali kegiatan pemantauan mutu/pengamanan makanan

minuman dilakukan?
...............................................kali

6. Apakah akan dilakukan uji petik pangan?

- Ya / Tidak

-1-
 Alasan :........................................................................................................

7. Apakah sudah mempunyai alat test food contamination atau test kit uji bahan
berbahaya?
- Ya / Tidak
Darimana :.........................................................................................................

8. Apakah akan dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap pangan yang dicurigai

mengandung bahan tambahan pangan yang dilarang/berbahaya?
- Ya / Tidak
Alasan :.........................................................................................................

9. Tindak lanjut yang dilakukan apabila ditemui produk pangan yang mengandung
bahan berbahaya?
.......................................................................................................................

10. Apakah Kegiatan itu akan dilaporkan pada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah?...........................................................................................................

11.Permasalahan: .....................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..

Mengetahui,

................................

-2-