PT.

Asuransi Jiwa Generali Indonesia Generali 1801

Tower Lt. 7 - Gran Rubina Business Park
Kawasan Rasuna Epicentrum
Jl. HR Rasuna Said Kavling. C-22 Jakarta 12940
T: +62 21 2996 3700
F: +62 21 2902 1616

SURAT KETERIKATAN ASURANSI

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemegang Polis WAKAF SALMAN

YAYASAN DAARUT TAUHIID
: _________________________________________
RULLI RAHMAT
AJI ABRIANSYAH
Nama Peserta Utama : _________________________________________
No.SPAJS/Polis 1842912
: _________________________________________

Sehubungan dengan Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah dimana ada pihak yang bukan merupakan keluarga inti, maka untuk dapat
disetujuinya Pengajuan Asuransi Jiwa Syariah diatas, dengan ini kami bermaksud memberikan pernyataan dan menyetujui bahwa
nama dibawah ini adalah benar memiliki keterikatan asuransi dengan keterangan hubungan sebagai berikut :

(Diisi hanya pada hubungan yang bukan keluarga inti dan WAJIB melampirkan bukti pendukung)

Nama Calon Peserta Utama RULLI

AJI RAHMAT
ABRIANSYAH
Hubungan dengan Calon Pemegang Polis KARYAWAN
Alasan Keterikatan Asuransi PERUSAHAAN YANG MEMBAYARKAN KARYAWANNYA AGAR MEMILIKI
PROTEKSI

Nama Calon Pembayar Kontribusi YAYASAN DAARUT TAUHIID

WAKAF SALMAN
Hubungan dengan Calon Pemegang Polis
YAYASAN TEMPAT KARYAWAN BEKERJA
Alasan Keterikatan Asuransi
PERUSAHAAN YANG MEMBAYARKAN KARYAWANNYA AGAR MEMILIKI
PROTEKSI

Nama Calon Termasalahat 1. 2

NUR ELAH
LILI NURHAYATI (55%) WAKAF SALMAN
YAYASAN DAARUT(45%)
TAUHIID

Hubungan dengan Calon Peserta Utama ISTRI PERUSAHAAN YANG MEMBAYAR

Alasan Keterikatan Asuransi
KELUARGA INTI PERUSAHAAN YANG MEMBAYAR

Form/UW_Syariah/047/Rev.1 Agustus 2022

Pernyataan 1801

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Surat Keterikatan Asuransi (SKA) ini adalah sebagai data pendukung pada SPAJS yang Saya ajukan.
2. Semua keterangan yang Saya jelaskan pada Surat Keterikatan Asuransi (SKA) ini adalah benar merupakan keterangan yang
Saya buat sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta tidak ada keterangan-keterangan (hal-hal lain) yang
disembunyikan.
3. Surat Keterikatan Asuransi (SKA) ini mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti SPAJS dan merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari Polis yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia.
4. PT.Asuransi Jiwa Generali Indonesia tidak dapat dimintai pertanggung jawaban atas kerugian finansial maupun non finansial
dan tuntutan secara hukum dari pihak manapun mengenai informasi data pada Surat Keterikatan Asuransi (SKA) yang Saya
buat ini.

Demikian Surat Keterikatan Asuransi ini dibuat dengan sebenarnya dengan itikad baik dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Ditandatangani di BANDUNG Tanggal

Yang Membuat Pernyataan,

Calon Pemegang Polis Calon Peserta Utama Saksi / Tenaga Pemasar

Tanda Tangan

WAKAF SALMAN (IR HARI UTOMO)

_____________________________
Tandatangan & Nama sesuai SPAJS/ID
AJI ABRIANSYAH
RULLI RAHMAT
_____________________________
Tandatangan & Nama sesuai SPAJS/ID
LUSIANA PUSPAPRATIWI
______________________________
Tandatangan & Nama sesuai SPAJS/ID

Untuk Keterikatan Asuransi Pembayar Kontribusi

Pembayar Kontribusi

WAKAF SALMAN (IR HARI UTOMO)

_________________________
Tandatangan & Nama sesuai SPAJS/ID

Untuk Keterikatan Asuransi Termasalahat

Termasalahat Keluarga Inti

Tanda Tangan

LILI
NURNURHAYATI
ELAH
_________________________
Tandatangan & Nama sesuai SPAJS/ID

Form/UW_Syariah/047/Rev.1 Agustus 2022