PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN Nomor : SR/06/15.

0911150210612690079713
Jl. Sultan Agung No. 12 Setiabudi, Jakarta 12980
Telp. (021) 8379 0999 (Hunting), Fax. (021) 8370 5234
http: www.alamin-insurance.com, email: info@alamin-insurance.com

Bismillahirrohmannirrohim
“Dan tolong menolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan takwa dan jangan
tolong menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran” (QS Al-Maidah [5]:2)

Sertifikat Asuransi Syariah AL AMIN

Sertifikat Asuransi Syariah ini diterbitkan oleh PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN untuk Nasabah Penerima
Pembiayaan dari Pemegang Polis/Penerima Manfaat . PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN menyatakan bahwa nama
yang tertera pada sertifikat ini adalah Peserta yang Diasuransikan dan telah mendapatkan Perlindungan Asuransi
Syariah berdasarkan persyaratan-persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Polis Induk yang
diterbitkan oleh Perusahaan kepada :

1. Nama : (Sdr/i) Sapri Am Tolah S.Pd

2. Tempat/Tanggal Lahir/Usia : Donggulu, 25 September 1956 ( 59 tahun )
3. Nomor Peserta yang Diasuransikan : 15.0911150210612690079713
4. Nomor Polis Induk : PB.140900174
5. Pemegang Polis/Penerima Manfaat : Bank Syariah Mandiri KCP Parigi Moutong
6. Program Asuransi Syariah : Pembiayaan Pensiunan (PNS)
7. Uang Perlindungan Asuransi Syariah : Rp 200.000.000,00
8. Jumlah Kontribusi Asuransi Syariah : Rp 17.932.500,00
9. Masa Perlindungan Asuransi Syariah : 11 September 2015 s.d. 11 September 2030 ( 180 bulan )
10. Instansi / Perusahaan : -

Data Pemegang Sertifikat Asuransi Syariah yang berhak mendapatkan Perlindungan Asuransi Syariah berdasarkan
Program Asuransi Syariah ini, Polis Induk serta Perjanjian-perjanjian atau dokumen-dokumen tambahan lainnya yang
dikeluarkan oleh Perusahaan dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang pada Perusahaan merupakan bukti
perjanjian Asuransi Syariah yang sah dan mencakup seluruh perjanjian antara Peserta yang Diasuransikan,
Pemegang Polis dan Perusahaan.

Jakarta, 24 Maret 2017

PT ASURANSI JIWA SYARIAH AL AMIN

Dadang Priyandanu
Kadiv Layanan Nasabah #Endorsment : 0