FORMULIR ISIAN

CALON PENERIMA HONORARIUM

PENYULUH AGAMA KRISTEN BUKAN PNS
TAHUN 2023

1. Nama Lengkap : (HURUF KAPITAL)

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

Nomor Induk
3. : Xxxxxx (Pastikan 16 Digit)
Kependudukan (NIK)

4. Alamat :

5. Tempat Lahir :

6. Tanggal Lahir :

7. Pendidikan Terakhir : Strata 1 : Teologi Akademik

8. Tahun Lulus :

9. Gereja Lokal :

10. Wilayah Sasaran : Kecamatan xxx , Kab. Xxxx

1. Masyarakat Transmigran
11. Kelompok Sasaran : 2. Anak-anak usia sekolah
3. Kelompok wirausahawan
1. Swakelola Perasaan
12. Kelompok Binaan : 2. Kembang Seroja
3. WBP Lapas Enggalhade
0812….. (pastikan 10 sampai 13 digit dan
13. Nomor Telepon :
memiliki akun Whats App)
14. Alamat email :

15. Nomor NPWP :

16. Nama Bank :

Nama Penerima sesuai
17. : (HURUF KAPITAL)
buku tabungan
18. Nomor Rekening Bank : (usahakan sama jika penyuluh tahun 2022)

……………….., ……………… 2023

Mengetahui, Yang menyatakan
Pembimas Kristen Jawa Barat Penyuluh Agama Kristen Non PNS

Materai 10.000

H. Harapan Nainggolan ……………………………..

Catatan : Print, tempelkan materai dan ditandatangani, kemudian scan dan upload pada gform.