DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK INSERSI IMPLAN – 2 PLUS

Petunjuk pengisian daftar tilik :

Berikan tanda √ di kotak Ya bila langkah/tugas dilakukan dengan memuaskan/sempurna, dan √ di kotak Tidak bila tidak memuaskan, atau
tidak dilakukan.

 Memuaskan dan sempurna : Langkah atau tugas dilakukan sesuai prosedur atau pedoman standar
 Tidak memuaskan/ tidak dilakukan/ tidak sempurna : Langkah atau tugas tidak dapat dilakukan sesuai prosedur atau pedoman
standar
 Tanda (*) , Kritikal point : Langkah atau tugas yang jika tidak dilakukan atau dikerjakan di anggap gagal

Beri catatan apabila ada hal – hal yang perlu diperhatikan dan diberi masukan.

Nama petugas yang di tilik : …………………………………………………………….. Tanggal : ………………………………………………………….

Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………….

LANGKAH / TUGAS KASUS I KASUS II KASUS III CATATAN

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
PEMASANGAN KAPSUL IMPLAN
I. Persiapan Pemasangan Implan – 2 Plus
1. Petugas menanyakan dengan seksama apakah klien telah mendapatkan
konseling tentang prosedur pemasangan Implan – ( implan 2 Plus)
2. Petugas memeriksa kembali rekam medis dan melakukan penilaian lanjutan
bila ada indikasi
3. Petugas menanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat anestesi *
4. Petugas memeriksa kembali untuk meyakinkan bahwa klien telah mencuci
lengannya sebersih mungkin dengan sabun dan air dan membilasnya
INSTRUMENT PENILAIAN KETERAMPILAN PELATIHAN KB PASCA PERSALINAN AKDR
 sehingga tidak ada sisa sabun
5. Petugas membantu atau mempersilahkan klien naik keatas tempat tidur
6. Petugas meletakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan
atur posisi lengan dengan benar
7. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas, dengan *
mengukur 8 cm diatas lipatan siku
8. Petugas memberi tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki segitiga
terbalik untuk memasang dua kapsul implan – 2 plus (40 mm)
9. Petugas memastikan bahwa peralatan yang steril atau telah di desinfeksi
Tingkat Tinggi (DTT) sudah tersedia
10. Buka Scalpel dan gagangnya
11. Petugas membuka kemasan Implan – 2 plus dan menjatuhkan ke dalam
wadah steril (memastikan trokar dan kapsul implan berada dalam selubung
plastik dan pendorongnya dalam kondisi baik)
12. Petugas mematahkan ampul Lidocain, memasukan spuit 3 cc steril kewadah
steril/ bak Instrumen steril (pertahankan tetap dalam keadaan steril)
NILAI (12)
II. Tindakan Pra – Pemasangan Implan – 2 Plus
1. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian *
keringkan tangan dengan handuk kering, bersih atau tisu
2. Petugas memakai sarung tangan steril/DTT;
3. Pakai sarung tangan steril pada bagian tangan yang dominan, untuk
memasukan cairan Lidocain kedalam spuit 3 CC, tangan yang lainya (tidak
pakai sarung tangan) memegang ampul Lidokain 1 % yang sudah dipatahkan.
Kembalikan spuit 3 cc yang telah terisi lidokain 1 %
4. Petugas menghitung jumlah kapsul untuk memastikan lengkap 2 buah
5. Petugas mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik,
menggerakkan kearah luar secara melingkar dengan diameter 10 – 15 cm dan
biarkan kering

INSTRUMENT PENILAIAN KETERAMPILAN PELATIHAN KB PASCA PERSALINAN AKDR

6. Petugas memasang kain penutup (duk bolong) steril atau DTT disekeliling
lengan klien
NILAI (6)
III. Pemasangan Kapsul Implan – 2 Plus
1. Petugas menyuntikkan anestesi lokal 0.3 cc pada kulit (intrakutan) pada
tempat insisi yang telah ditentukan, sampai kulit sedikit menggelembung
2. Petugas meneruskan penusukan jarum ke lapisan di bawah kulit (subkutan)
sepanjang 4 cm, dan suntikan 1 cc lidokain 1 % pada jalur pemasangan kapsul
implan nomor 1 dan 2
3. Petugas menguji efek anestesinya sebelum melakukan insisi pada kulit
4. Petugas membuat insisi dangkal selebar 2 mm dengan ujung scapel hingga
mencapai lapisan subkutan
5. Petugas membuka selubung plastik trokar dan memastikan kedua kapsul
implan – 2 plus dalam posisi baik dan berurutan didalam trokar serta kenali
pangkal trokar yang ada tanda panahnya
6. Petugas memasukkan ujung trokar (dengan tanda panah ada di posisi atas) *
hingga mencapai lapisan subkutan, kemudian luruskan trokar sejajar dengan
permukaan kulit
7. Petugas mengungkit kulit dan mendorong trokar dan pendorongnya sampai *
batas tanda 1 (dekat pangkal trokar) tepat berada pada tepi luka insisi
8. Petugas memasukkan ujung pendorong ke lubang trokar (perhatikan tanda *
panah pada pendorong berada pada posisi sebelah atas atau sama dengan
trokar) pada lubang di pangkal trokar hingga terasa tahanan
9. Petugas memutar pendorong (searah jarum jam) hingga sudut 180⁰ hingga *
terbebas dari tahanan dan ujungnya mamasuki jalur tempat kapsul dan tahan
pada posisi tersebut
10. Petugas menarik trokar kearah pendorong hingga terasa tahanan untuk *
menempatkan kapsul pertama di lapisan subkutan (pangkal trokar tidak
bertemu dengan pangkal pendorong karena hanya mencapai setengah dari

INSTRUMENT PENILAIAN KETERAMPILAN PELATIHAN KB PASCA PERSALINAN AKDR

 panjang pendorong
11. Dengan kondisi tersebut petugas menahan ujung kapsul dibawah kulit, *
menarik trokar dan pendorongnya secara bersama – sama sampai batas
tanda 2 (pada ujung trokar) terlihat pada luka insisi
12. Kemudian petugas membelokkan arah trokar ke samping kapsul pertama dan *
diarahkan ke sisi lain dari kaki segitiga terbalik (imajiner) hingga tanda 1
mencapai luka insisi
13. Petugas memutar pendorong (arah berlawanan dengan jarun jam) hingga *
180⁰ hingga terbebas dari tahanan dan ujungnya memasuki jalur tempat
kapsul
14. Petugas menahan pendorong dan menarik trokar kearah pangkal pendorong *
untuk menempatkan kapsul kedua pada tempatnya
15. Petugas menahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang dibawah kulit, *
menarik trokar dan pendorong hingga keluar dari luka insisi
16. Petugas meraba kapsul dibawah kulit untuk memastikan implan – 2 plus
terpasang dengan baik pada posisinya
17. Petugas meraba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh
dari luka insisi
NIlai (17)
IV. Tindakan Pasca Pemasangan
1. Petugas menekan tempat insisi dengan kain kasa untuk menghentikan
perdarahan
2. Petugas mendekatkan ujung – ujung insisi dan menutup dengan plester
obat/band – aid , kemudian petugas membuka/melepas duk lubang dari
lengan klien
3. Petugas memberi pembalut tekan untuk mencegah perdarahan bawah kulit
atau memar pada kulit
4. Petugas memberi petunjuk pada klien cara merawat luka dan menjelaskan
bila ada nanah atau perdarahan atau kapsul keluar dari luka insisi maka ia

INSTRUMENT PENILAIAN KETERAMPILAN PELATIHAN KB PASCA PERSALINAN AKDR

 harus segera kembali ke klinik
5. Petugas membuang tabung suntik dan benda tajam lainya kedalam tempat
sampah benda tajam.
6. Petugas meletakkan semua peralatan logam dalam larutan
enzimatik/detergent selama sepuluh menit untuk dekontaminasi, pisahkan
trokar dari pendorongnya, duk lobang (kain) di masukan dalam wadah alat
tenun untuk diproses
7. Petugas membuang peralatan yang sudah tidak dipakai lagi ketempatnya
(kain kasa, kapas, sarung tangan, duk lubang disposible)
8. Petugas mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam
larutan enzimatik/detergent kemudian buka dan rendam sepuluh menit
9. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan
kain / handuk bersih dan kering.
10. Petugas menggambar letak kapsul pada rekam medis dan catat bila ada hal
khusus
11. Petugas melakukan observasi selama 5 menit sebelum memperbolehkan
klien pulang
NILAI (11)

TOTAL NILAI : Nilai Ya yang diperoleh X 100

46

Paraf penilik :

Nama Penilik :

INSTRUMENT PENILAIAN KETERAMPILAN PELATIHAN KB PASCA PERSALINAN AKDR