PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KARANGJAMBU
DESA KARANGJAMBU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 509/KET-KRJ/XI/2011

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SUWARTO
b. Jabatan : Kepala Desa Karangjambu

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ABDUL AZIZ

b. Tempat / Tgl. Lahir : Purbalingga, 29 Januari 1986
c. Nomor KTP : 3303172901860001
d. Kebangsaan : WNI
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat : Karanjambu RT 01 RW 01 Kec. Karangjambu Kab. Purbalingga
h. Keterangan : Kartu Tanda Penduduk Orang tersebut diatas sedang di bawa
ke Jakarta.
Bermaksud : Mengajukan Pembuatan Akta Kelahiran

2. Berhubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar semua pihak dapat memberikan
bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Karangjambu, 18 Nopember 2011

Kepala Desa

SUWARTO