PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
JL. RAYA SEMPIDI – MENGWI – BADUNG TELP. (0361) 8947979,
Website : https://badungkab.go.id/instansi/disdukcapil
E-mail : disdukcapil@badungkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 009 / 3124 / Disdukcapil

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. Anak Agung Ngurah Arimbawa

NIP : 19651116 198703 1 006
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Badung

Menyatakan bahwa data penerima layanan yang di sampaikan kepada Kementerian

PANRB dalam rangka pelaksanaan survei pelaksanaan Reformasi Birokrasi / Zona Intergritas
telah mendapatkan persetujuan dari penerima layanan untuk di survei secara online oleh pihak
Kementerian PANRB.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

Mangupura, 28 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Drs. Anak Agung Ngurah Arimbawa

NIP. 19651116 198703 1 006