PENGKAJIAN

Tanggal/Jam MRS : 5 Maret 2020

Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2020
Diagnosa Medis : Empiema Thoraks Kanan ec. TB dd infeksi Bakteri TB kutis dengan fistule
dinding dada.
1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Bahasa : Jawa
Pekerjaan : Guru
Sumber Biaya : BPJS
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Hubungan : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sesak napas selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit serta adanya luka
(fistule) di dada kanan yang mengeluarkan nanah selama 3 tahun.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit sehingga tidak dapat
beraktifitas mandiri. Menurut istrinya suaminya ini sering terlihat cepat lelah dan merasa sangat
haus dan sering ke kamar mandi untuk buang air kecil, perutnya tidak enak serasa mual,
terkadang muntah dan nyeri. Menurut istrinya juga dari pemeriksaan alat gula darah kepunyaan
tetangganya, hasilnya sering diatas 200mg/ dl. Pasien mengatakan badan terasa lemas disertai
mual dan kadang-kadang muntah. Keluhan lain yang dirasakan yaitu dada bagian kanan yang
terdapat luka/fistule yang mengeluarkan cairan/sekret berwarna kuning mulai tahun 2017. Dada
kanan klien telah dilakukan punksi cairan sebanyak 2 kali pada bulan April dan Juli tahun 2017.
Bagian tubuh kanan klien cenderung untuk miring ke kanan/arah yang sakit setelah dilakukan
punksi, dan dari bekas luka tersebut mengeluarkan cairan sedikit setiap harinya dan saat ini cairan
yang keluar adalah pus. Luka/fistule yang merembes secret/pus tersebut dipasang tampon atau
kain oleh Tn. N dan keluarga untuk menyerap secret.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn. N memiliki riwayat penyakit DM selama 5 tahun mulai tahun 2017 dan mendapatkan terapi
oral dan anti hiperglikemi serta pernah mendapatkan insulin, tetapi tidak patuh menjalankan
pengobatan DM. Pasien juga pernah mendapatkan pengobatan TB pada tahun 2010 selama 6
bulan, dan dinyatakan sembuh dari puskesmas tempat pasien berobat berdasarkan pemeriksaan
 dasak. Pada tahun 2012 klien terdiagnosa TB kembali dan menjalankan pengobatan TB selama 6
bulan dan dinyatakan sembuh.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/80 mmHg.
Denyut Nadi : 88 x / menit (kuat dan teratur).
Pernapasan : 22 x / menit.
b. Kepala :
Bibir : Mukosa bibir kering.
c. Kulit : Turgor > 3 detik.
d. Dada dan Thorak :
Dinding dada klien asimetris (kanan lebih menonjol disbanding kiri). Pergerakan dinding dada
kanan tertinggal saat bernapas dibandingkan dinding dada kiri. Pada perkusi terdengar redup di
bagian dada kanan. Terdapat fistule pada linea axilaris anterior serta jaringa parut padamkulit
dada bagian kanan. Luka di bagian dada kanan tersebut merembes cairan pus kekuningan.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil thoraks foto pada tanggal 6 Maret 2020 post pomasangan WSD. Masih terlihat opasitas di
hemithoraks kanan yang mengobliterasi struktur organ hemi-thoraks kanan. Tip WSD setinggi sela iga 5
anterior kanan. Jantung kesan sedikit terdorong, Trakea di tengah, corakan bronkhovesikuler paru
stationer.
Hasil Laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil (5/3/15) Nilai Normal

Hemoglobin 8,2 13,0-18,0 g/dl
Hematokrit 26 40-52%
Leukosit 7,65 5-10 ribu/mm3
Trombosit 295 150-440 ribu/mm3
GDS 149 <180 mg/dl
Na (5/3/2015) 138 135-145
K (5/3/2015) 3,90 3,5-5,5
Cl (5/3/2015) 102 99-109
LDH 268 135-225 U/L
SGOT 12 0-37 u/l
SGPT 9 0-40 u/l
Ureum 20 20-40 mg/dl
Jenis Pemeriksaan Hasil (5/3/15) Hasil Normal
Gula Darah Sewaktu 216 mg/dl
Gula Darah Puasa 93 mg/dl
HbA1C 5,3

5. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Oksigen : 3 lpm dengan nasal kanul.
Injeksi : Ketorolac 1 amp dalam infus NaCl 0,9% ml selama 12 jam.
 Metronizadole 3 x 500 mg diberikan secara IV.
Amlodipine 1 x 5 mg.
Metformin 2 x 500 mg.
Ceftazidine 3 x 1 gr secara IV.
Oral : CaCo3 3 x 1 tb.
Metformin 1 x 500 mg pada malam hari.
Pemasangan WSD dengan produksi cairan bewarna kuning (pus) sebanyak 300 ml, serta perawatan luka
harian sekitar lokasi pemasangan WSD terutama luka/fistule yang memproduksi secret.

ANALISA DATA
Nama : Tn. N
Umur : 48 tahun

No Analisa Data Problem Etiologi

Data Subjektif Data Objektif
1 Menurut istrinya, pasien  Bagian tubuh kanan
sering terlihat cepat pasien cenderung untuk
lelah, merasa sangat miring ke kanan/arah yang
haus dan sering ke KM sakit setelah dilakukan
untuk buang air kecil. punksi.
Peur terasa tidak enak  Bekas luka
(mual) terkadang mengeluarkan cairan
muntah dan nyeri. sedikit setiap harinya
Pasien mengatakan berupa pus.
badan terasa lemas.  Terpasang tampon/kain
Pasien mengatakan pada area luka yang
tidak dapat menarik merembes.
napas dalam karena  Pasien tidak dapat
menahan nyeri di beraktivitas secara
bagian dada kanan. mandiri.
Penurunan berat badan  Turgor kulit buruk.
dari sebelum sakit.  Mukosa bibir kering.
 Tekanan darah : 100/80
mmHg.
 Denyut nadi : 88x/menit
(kuat dan teratur).
 Pernapasan : 22x/menit.
 Dinding dada asimetris.
 Pergerakan dindin dada
asimetris.
 Perkusi dada kanan
terdengar redup.
 Terdapat fistule pada
linea axilaris anterior serta
jaringan parut pada kulit
dada bagian kanan.
 Luka di dada kanan
merembes (cairan pus
kekuningan).
 Hasil laboratorium.