SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Umur : ……… tahun
Alamat : …………………………..(lampiran copy KTP)
No.HP : …………………………..
Jabatan : PENANGGUNGJAWAB WAHANA PERMAINAN
Yang kemudian disebut Pihak ke I dalam surat pernyataan ini

Nama : Heru Cahyono

Alamat : Rumah Dinas PG Trangkil
Jabatan : Pemimpin PG Trangkil
Yang kemudian disebut Pihak ke II dalam surat pernyataan ini

dengan ini pihak ke I mendapatkan ijin dari pihak ke II untuk menempati area emplasemen dari PG
Trangkil dengan mematuhi tata tertib yang berlaku sebagai berikut:
1. Pihak ke I bersedia melampirkan bukti Ijin Keramaian dari Polsek setempat
2. Pihak ke I bersedia meninggalkan area emplasemen setiap saat sesuai permintaan pihak ke II
3. Pihak ke I bertanggungjawab menjaga ketertiban lingkungan, keamanan, asusila (termasuk
dilarang minuman keras, judi dan narkoba)
4. Pihak ke I bersedia menjaga kebersihan dan membersihkan area emplasemen setiap hari
5. Pihak ke I dilarang merusak pelataran aspal yang ditempati dan tanaman disekitarnya
6. Pihak ke I bersedia menyediakan listrik dan air secara mandiri serta mengakhiri aktivitas setiap
harinya paling lambat jam 21.00
7. Setiap perubahan yang ada dari Pihak ke I wajib memberitahukan kepada Pihak ke II atau
kepada petugas yang ditunjuk
8. Atas segala sesuatu yang terjadi akibat kegiatan Pihak Ke I menjadi tanggungjawab sepenuhnya
Pihak ke I
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Trangkil, ……………………….
Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Heru Cahyono _________________

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cahyona Yoga

Umur : 56 tahun
Alamat : Desa Trangkil Jln. Kenanga RT 01 RW 08
Kec. Trangkil, Kab. Pati - 08122565912

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 8 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditandatangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Cahyona Yoga

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dhio Prima Mandega

Umur : 21 tahun
Alamat : Desa Trangkil RT 03 RW 07
Kec. Trangkil, Kab. Pati - 082134678167

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 7 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditandatangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Dhio Prima Mandega

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhamad Said ( Bpk. Djawahir)

Umur : 39 tahun
Alamat : Desa Trangkil RT 07 RW 07
Kec. Trangkil, Kab. Pati - 085292714166

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 6 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditanda tangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Muhamad Said

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toha
Umur : 57 tahun
Alamat : Desa Pagerharjo RT 01 RW 03
Kec. Wedarijaksa, Kab. Pati - 082331761112

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 5 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditanda tangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Toha

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Salam

Umur : 33 tahun
Alamat : Desa Pasucen
Kec. Trangkil, Kab. Pati - 08985991714

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 4 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditandatangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Ahmad Salam

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudjono
Umur : 62 tahun
Alamat : Desa Trangkil RT 01 RW 08
Kec. Trangkil, Kab. Pati

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 3 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditandatangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Sudjono

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suyanto
Umur : 44 tahun
Alamat : Desa Trangkil RT 02 RW 05
Kec. Trangkil, Kab. Pati – 081329525590

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 1 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditandatangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Suyanto

Pemimpin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suparmi
Umur : 58 tahun
Alamat : Desa Trangkil RT 01 RW 06
Kec. Trangkil, Kab. Pati – 081391570140

Setelah membaca dan memahami Tata Tertib Menempati Warung Fasilitas Dari PG Trangkil Nomor :
690/70/2017 tanggal 01 Juni 2017, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menempati warung

Nomor 2 fasilitas dari PG Trangkil sesuai dengan SK Pemimpin Nomor : 11/SK/PMP/VI/2017 tanggal
01 Juni 2017, dan besedia mematuhi tata tertib yang berlaku.
Sejak ditandatangani surat pernyataan ini saya bersedia segera menempati warung tersebut, dan
apabila dalam waktu 1 ( satu ) bulan setelah surat pernyataan ini ditandatangani, warung tidak saya
tempati dapat dianggap gugur/tidak butuh atas warung tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trangkil, 01 Juni 2017

Mengetahui : Yang menyatakan
PG Trangkil

Endro Pramono Suparmi

Pemimpin