PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KECAMATAN BANGUNTAPAN
PEMERINTAH DESA BANGUNTAPAN
Alamat : Jl. Gedongkuning 170, Bantul, Yogyakarta 55198 Tlp. (0274) 382849

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

No : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Desa Banguntapan, menerangkan bahwa :
1. Nama Perusahaan : PT. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Alamat Perusahaaan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Jenis Usaha : Perdagangan Jasa Konsultan dan Non Konstruksi
4. Akta Pendirian : Nomor : xxxxxxxxxxxxxx
5. Ijin yang Dimiliki : 1. Ijin Gangguan : xxxxxxxxxxxxxxx
2. Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) kecil : xxxxxxxxxxxxx
3. Ijin Usaha Jasa Konstruksi : xxxxxxxxxxxxx
6. Nama Penanggung Jawab : xxxxxxxxxxxx
7. Warga Negara : Indonesia
8. Tempat/Tgl/Lahir : Tanjung Pinang, xxxxxxxxxxxxxxx
9. Jenis Kelamin : Laki-laki
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Wirausaha
12. Alamat Penanggung Jawab : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
13. Pergi Ke : =============================================
14. Keperluan : xxxxxxxxxxxxx
15. Menerangkan : =============================================

Surat Keterangan Domisili Usaha tidak berlaku sebagai pengganti Izin Gangguan (HO) dan
berlaku 6 bulan. Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat, semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banguntapan, 17 Januari 2019
Lurah Desa Banguntapan

BASIRUDIN
LURAH DESA