[Alamat Pengirim]

[Tempat, Tanggal]

Kepada Yth.
Kapolres [Nama Kepolisian]
[Alamat Kepolisian]

Perihal: Pemberitahuan Demo dan Surat Tembusan

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami yang bertandatangan di bawah ini, selaku koordinator aksi dari kelompok
masyarakat yang akan mengadakan demonstrasi damai pada:

Hari/Tanggal : [Hari], [Tanggal] [Bulan] [Tahun]

Waktu : [Jam] s.d [Jam]
Tempat : [Lokasi]

mengajukan surat tembusan kepada Kepolisian Resort [Nama Kepolisian] untuk memberitahukan
rencana pelaksanaan aksi tersebut.

Kami menginformasikan bahwa aksi yang kami rencanakan akan berlangsung secara damai dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Aksi ini merupakan wujud
dari hak kami sebagai warga negara untuk menyampaikan aspirasi dan pendapat kami terhadap situasi
terkini di masyarakat.

Dalam pelaksanaannya, kami akan memastikan bahwa seluruh peserta aksi dan pengunjuk rasa akan
mematuhi peraturan lalu lintas, menjaga ketertiban dan keamanan, serta tidak melakukan tindakan
yang merugikan masyarakat atau mengganggu ketertiban umum.

Dalam hal terjadi gangguan atau pelanggaran hukum selama aksi, kami siap untuk bekerja sama
dengan pihak kepolisian dalam mengatasi permasalahan tersebut dan menyelesaikan dengan cara yang
damai dan sesuai dengan hukum.

Demikian surat tembusan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik dari pihak
kepolisian kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

[Penanda tangan]