PERMINTAAN PENGHAPUSAN DATA RECORD Dan TAGIHAN DI SIMRS

Kami yang berketerangan dibawah ini :

Nama :

Unit Kerja :

Jabatan :

Mengajukan permintaan kepada TIM IT untuk melakukan penghapusan data record dan tagihan di simrs
atas pasien :

Nama :

RM/CM :

Bangsal/Poli :

Jenis data yang akan dihapu:

Alasan penghapusan :

Demikian permintaan ini kami ajukan, dan kami bertanggungjawab penuh atas permintaaan ini. Terima
kasih.

Argamakmur,

Mengetahui Yang mengajukan,

Kepala Ruangan

(nama jelas dan tanda tangan) (nama jelas dan tanda tangan)