Anda di halaman 1dari 2

Formulir No.4.2/Form/LL/2022/Rev.

PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH


DINAS LINGKUNGNAN HIDUP
UPTD. LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jalan Nigata Kelurahan Cambai Kecamatan Cambai Kota Prabumulih
Email : lablingk_prabumulih@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini . . . . . . . . .. . tanggal . . . . . . . . . . . . . . telah dimusnahkan Dokumen UPTD. Laboratorium Lingkungan yang sudah
kadaluarsa dengan cara...........................

No Jenis Dokumen Nama Dokumen Nomor Dokumen Keterangan

Mengetahui, Prabumulih , …………………..


Kasubbag Tata Usaha Petugas Pengelola Limbah

( ................................. ) ( .................................)
Formulir No.4.2/Form/LL/2022/Rev.3

Anda mungkin juga menyukai