Lampiran 1

Klinik Bina Wicara”Vacana Mandira”

Jl. Kramat VII/27 Jakarta 10430

WAWANCARA LATAH

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Status :
8. Jumlah anak :
9. Agama :
10. Sosial Ekonomi :

11. Kapan pertama kali mulai latah ?

12. Apa yang menyebabkan latah ?

13. Apa kelatahannya parah? seberapa parah? dibandingkan sekarang?

14. Seberapa sering terjadi kelatahan ?

15. Kata-kata apa yang biasa sering dilatahkan ?

16. Apa ada kecenderungan suka meniru ucapan orang lain ?

17. Apa ada kecenderungan suka meniru gerakan orang lain ?

18. Apa ada kecenderungan melakukan gerakan yang diperintahkan oleh

orang lain ?

19. Siapa saja atau lingkungan mana yang lebih merangsang munculnya
kelatahan? keluarga atau tetangga? dan seberapa sering?
20. Apa ada ketegangan disaat sedang latah ?

21. Apakah klien meghindari dari situasi atau orang tertentu yang membuat
klien latah ?

22. Bagaimana caranya?

23. Apakah ada usaha memperbaiki latah? seperti apa ?

24. Bagaimana perasaan anda saat mengalami latah ?

25. Bagaimana sikap keluarga terhadap kelatahan klien ?

26. Apakah ada keinginan untuk berhenti latah ?

27. Apakah pernah memeriksakan diri ke RS atau Klinik ?

28. Apakah anda mau mengikuti terapi ?

Jakarta, 01 Juni 2015

Kelompok III
Lampiran 2
Klinik Bina Wicara”Vacana Mandira”

Jl. Kramat VII/27 Jakarta 10430

FORMAT OBSERVASI LATAH

1. IDENTITAS
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat / Telp :

2. BENTUK KELATAHAN
a. Berbicara Verbal
1) Meniru ucapan

2) Pengulangan ucapan

3) Penambahan ucapan

b. Lengan dan Tangan

1) Gerakan Meniru

2) Gerakan saat diperintahkan

c. Ekpresi Wajah
1) Gerakan meniru

2) Gerakan yang diperintah

d. Gerakan anggota tubuh lain

1) Gerakan meniru

2) Gerakan yang diperintahkan

Jakarta, 01 Juni 2015

Kelompok III