PALEMBANG, ……………………….

KEPADA

HAL : PERMOHONAN MENJADI CALON YTH. WALIKOTA PALEMBANG

PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN DI -
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
TAHUN ANGGARAN 2022 PALEMBANG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
FORMASI YANG DILAMAR :
NO HANDPHONE :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT PERMOHONAN AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG TAHUN ANGGARAN 2022. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :
1. SCAN SURAT LAMARAN (ASLI);
2. SCAN SURAT KETERANGAN/REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA
BAIK SERTA SK/KONTRAK KERJA 2 TAHUN TERAKHIR (ASLI);
3. PASFOTO BERLATAR BELAKANG MERAH (ASLI);
4. SCAN KARTU TANDA PENDUDUK (ASLI);
5. SCAN IJAZAH (ASLI);
6. SCAN TRANSKRIP NILAI IJAZAH (ASLI);
7. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POIN (ASLI);
8. SCAN SERTIFIKAT KEAHLIAN ………………………. (ASLI); *
9. SCAN SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS (ASLI). **
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA KEPUTUSAN PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH KOTA
PALEMBANG TAHUN ANGGARAN 2022. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

TTD.

(…NAMA LENGKAP…)

CATATAN :
 Bagi pelamar yang melamar jabatan fungsional yang memerlukan persyaratan wajib tambahan
dan sertifikat kompetensi sebagai tambahan nilai kompetensi teknis sebagai berikut :
1. Ahli Pertama – Pengelola Pengadaan Barang/Jasa;
2. Ahli Pertama – Penerjemah
3. Ahli Pertama – Teknik Jalan dan Jembatan
4. Terampil – Teknik Jalan dan Jembatan
** Bagi pelamar penyandang disabilitas.

SURAT LAMARAN DITULIS TANGAN DI KERTAS A4 DENGAN HURUF KAPITAL, BERTANDA

TANGAN ASLI DAN DIBUBUHI MATERAI.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palembang, ……………………...
Yang Membuat Pernyataan,

TTD.

( … NAMA LENGKAP … )

CATATAN :
SURAT PERNYATAAN 5 POIN DIKETIK, MENGUNAKAN KERTAS A4, BERTANDA TANGAN ASLI
SERTA DIBUBUHI MATERAI.