Lampiran 13

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Penegasan Konversi/
Pengakuan Hak Milik Adat Atas Tanah Bpk. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJAELANI BIN H. TOLANG
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
KTP No. :
Alamat : Kp.Budi Darma Rt. 002 / 004 Kelurahan Semper
Kecamatan Clincing Kotamadya Jakarta Utara

Telepon Rumah/Hp. No. ......................................................................................................

Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ....................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
KTP No. : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Telepon Rumah/Hp. No. ......................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor tanggal dengan ini mengajukan permohonan penegasan konversi /
pengakuan hak milik adat hak atas tanah yang terletak di :
Jalan / Gang : Kp. Rawa Kalong Rt. 001/003
Desa : Karang Satria
Kecamatan : Tambun
Kabupaten : Bekasi

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:

1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Fotocopy SPPT
3. Fotocopy Akta Jual Beli
4. Fotocopy Surat Keterangan Desa

Bekasi, 27 Oktober 2021

Hormat saya,

Materai
Rp.6.000,-

( DJAELANI BIN H. TOLANG)

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DJAELANI BIN H. TOLANG
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
KTP No. :
Alamat : Kp.Budi Darma Rt. 002 / 004 Kelurahan Semper
Kecamatan Clincing Kotamadya Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai tanah yang terletakdi :
Jalan / Gang : Kp. Rawa Kalong Rt. 001/003
Desa : Karang Satria
Kecamatan : Tambun
Kabupaten : Bekasi

No. SPPT PBB : 32.18.082.001.019-2234.0.................................................

Dengan batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Saluran ,---------------------------------------
Sebelah Timur : Saluran ,---------------------------------------
Sebelah Selatan : Sawah Kotong ,----------------------------------
Sebelah Barat : Sawah Lengser .----------------------------------

Tanah tersebut telah sejak 20 tahun yang lalu dikuasai oleh pemilik/pendahulu sebelum saya dan terakhir
saya peroleh dari......................................sejak tahun........................sampai saat ini masih saya kuasai terus
menerus tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta saya bersedia untuk diangkat
sumpah bila diperlukan, apabila pemyataan ini tidak benar dan kemudian hari ada pihak yang dirugikan,
maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Disaksikan oleh:
1. Nama : ....................................................................
Umur : Tahun ..................................................................................
Pekerjaan : Prangkat Desa ( Ketua Rt. 001 ) ................................
Alamat : Kp.Rawa Kalong Rt. 001 / 003 Desa Karang Satria
Kec.Tambun Kabupaten Bekasi

2. Nama : ..............................................................
Umur : Tahun ..................................................................................
Pekerjaan : Prangkat Desa ( Ketua Rw. 003 ) ................................
Alamat : Kp.Rawa Kalong Rt. 001 / 003 Desa Karang Satria
Kec.Tambun Kabupaten Bekasi

Bekasi, Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan
Saksi :
1. (.........................) materai
Rp.6.000,-
2. (.........................)
(DJAELANI BIN H.TOLANG)

Mengetahui:
Kepala Desa Karang Satria

JAENUDIN
PEMERINTAHAN DESA : KARANG SATRIA
KECAMATAN : TAMBUN
KABUPATEN : BEKASI

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor :

yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan ...Karang Satria....Kecamatan…..
Tambun.... Kabupaten Bekasi, dengan ini menegas kan dengan sebenarnya atas bidang tanah
terletak di :
Desa /Kelurahan: Karang Satria........ Kecamatan : Tambun ......Kabupaten Bekasi.
Girik C . Nomor :..2433 ...........Persil No : 293..............Luas :.. 3.000....... m2.
Yang sekarang menjadi SPPT No : ...................................................................................
- Adalah benar merupakan tanah bekas hak milik adat ( bukan tanah Negara ) sejak sebelum
tanggal 24 September 1960 .
- Sanpai dengan saat ini belum pernah bersertifikat , baik sertifikat rutin maupun Prona yang
ada di Desa / Kecamatan kami .
- Bahwa bidang tanah tersebut pada saat sekarang dimiliki dan dikuasai :
Oleh ................................................................... berdasarkan ..........................................
Yang diperoleh dari ........................................... berdasarkan ...........................................
Yang diperoleh dari ........................................... berdasarkan ...........................................
Yang diperoleh dari ........................................... berdasarkan ...........................................
Yang diperoleh dari ........................................... berdasarkan ...........................................
- Pada saat keterangan ini dikeluarkan , merupakan tanah sawah / darat / pertanian /
pemukiman
- Tanah ini tidak dalam sengketa , baik sengketa hak maupun batasnya .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya .

Bekasi , ........................................................
Register , .......................................................
Kepala Desa / Kelurahan , Karang Satria
Kecamatan , Tambun Kab. Bekasi

( JAENUDIN )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : DJAELANI BIN H. TOLANG

Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp.Budi Darma Rt. 002 / 004 Kelurahan Semper
Kecamatan Clincing Kotamadya Jakarta Utara

Menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan alas hak ( Girik / SPPT / AKTA /
SPOP ) No.C....2443..Psl. 293...yang terletak di Kp. Rawa Kalong .RT/RW..001 / 003.....Desa
Karang Satria.......Kec. Tambun .....Kabupaten Bekasi seluas ..3.000.. m2.... dengan ini menyatakan
yang sesungguhnya bahwa :

1. Lokasi tanah pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa .

2. Fisik tanah pada saat ini dikuasai oleh saya sendiri .
3. Tanah tersebut tidak dalam jaminan Bank .
4. Tanah tersebut bukan merupakan tanah Aset Pemerintah .
5. Tanah tersebut bukan merupkan Tanah Kas Desa ( TKD ) .
6. Tanah tersebut bukan merupakan tanah pengairan
7. Tanah tersebut bukan merupakan tanah kehutanan
8. Tanah tersebut belum pernah didaftarkan / dimohon sertifikat
9. Apabila ternyata tanah tersebut overlap maka bersedia mentaati ketentuan peraturan yan
berlaku
10. Menjamin bahwa surat-surat yan dijadikan dasar permohonan asli / tidak palsu dan
membebaskan BPN dari tuntutan pihak manapun terkait dengan permohonannya .

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnay tanpa ada paksaan dari pihak manpun , apabila
dikemudian hari pernyataan saya buat tidak benar maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
dan bersedia dituntut dimuka hukum .
Bekasi , ..................................20.....
No register :
Tanggal :
Mengetahui
KEPALA DESA / LURAH Yang Membuat Pernyataan
Pemohon

Materai
6.000

( JAENUDIN) ( DJAELANI BIN H. TOLANG)

 KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Lurah .Karang Satria......Kecamatan...
Tambun.....Kabupaten Bekasi dengan ini menyatakan/Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
tanah milik adat yang tercantum dalam Kikitir/Girik Nomer : C. Nomor : 2443 Persil :293
Seluas. 3.000 ................................................ M2 yang sekarang menjadi / terbit SPPT
No....................................................atas nama,.......................................................................

Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat / bukan Tanah Negara, sejak sebelum
tanggal 24-9-1960 dan telah terdaftar dalam Buku Induk C Desa atas nama
..................................................sejak sebelum tanggal 24-9-1960.
Adapun tanah tersebut terletak dijalan.. Kp. Rawa Kalong ..Blok.. D.200.......................
Kampung.... Kp.Rawa Kalong .Desa,.. Karang Satria Kecamatan... Tambun.. Kabupaten/Daerah
Tingkat ll Bekasi.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Saluran .------------------------------------

Sebelah Timur : Saluran.------------------------------------
Sebelah Selatan : Sawah Kotong .-------------------------------
Sebelah Barat : Sawah Lengser .------------------------------

Dan Menurut di kantor kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Tanggal 24-9-1960 tercatat atas nama : ...............................................................................

2. Tanggal....................................................... dibalik nama ke................................................
Berdasarkan...........................................................................................................................
Sehingga menjadi C No.........................................................................................................
3. Tanggal........................................................ dibalik nama ke...............................................
Berdasarkan...........................................................................................................................
Sehingga menjadi C No.........................................................................................................
4. Tanggal........................................................ dibalik nama ke...............................................
Berdasarkan...........................................................................................................................
Sehingga menjadi C No. .......................................................................................................

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
Pemilikannya maupun batas-batasnya dan juga sampai pada saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT / SERTIFIKAT sementara .

Demikian surat keterangan ini Riwayat tanah ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
Surat Keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Sidang Pengadilan .

Bekasi , Tanggal ......................20 ....

Kepala Desa / Lurah ............................
Kecamatan , ..........................................

Materai 6000

. ( JAENUDIN )
PEMERINTAHAN DESA : KARANG SATRIA
KECAMATAN : TAMBUN
KABUPATEN : BEKASI

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah... Karang Satria Kecamatan... Tambun.
Kabupaten Bekasi, dengan ini menerangkan dengan benarnya bahwa sebagai berikut :

1.Bahwa sebidang tanah seluas............M 2, terletak di Jalan .. Kp.Rawa Kalong

.Rt..001..Rw..003 Desa / Lurah .... Karang Satria Kecamatan... Tambun..........Kabupaten Bekasi. Adalah
Tanah Milik Adat sebagaimana diatur dalam peraturan Daerah Nomor .................. Tanggal
Tentang ........................., tanah bekas milik adat sesuai Girik / Petuk D / Letter C / Pajak No
2433.Persil..293..... Kelas ............yang penggunaannya berupa ....Sawah.....dengan batas-batas nya :

Sebelah Utara : Saluran .---------------------------------------

Sebelah Timur : Saluran.----------------------------------------
Sebelah Selatan : Sawah Kotong .----------------------------------
Sebelah Barat : Sawah Lengser .---------------------------------

2. Bahwa Riwayat Tanah Tersebut menurut catatan Buku Desa / Kelurahan ............................adalah
sebagai berikut :
a. sebelum tahun 1960 , tercatatPada Girik / Petuk D / Letter C Desa / Pajak No........ Persil................,
Klas ..............................., Luas .............. M 2 atas nama ........................................................................
b. Pada tahun 1960................................................................................................................................
c. Pada tanggal ............................., sebagian seluas ......................M2 dijual kepada .............................
( bukti peralihan tanggal ..............................) dan telah berubah menjadi Girik / Petuk D /
Letter C /Pajak No........................atas nama ....................................................................................................
d. Pada tanggal ............................., sebagian seluas ......................M2 dijual kepada .............................
( bukti peralihan tanggal ..............................) dan telah berubah menjadi Girik / Petuk D /
Letter C / Pajak No........................atas nama ........................................................................................
e.Pada tanggal ............................., sebagian seluas ......................M2 dijual kepada .............................
( bukti peralihan tanggal ..............................) dan telah berubah menjadi Girik / Petuk D /
Letter C / Pajak No........................atas nama ........................................................................................

3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam
kawasan hutan .
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan
pihak lain .
5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai
kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah milik adat ( sertifikat )

Demikian Surat Keterangan ini buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Bekasi, ....................................20 ...............

Kepala Desa / Lurah .. Karang Satria .......

( JAENUDIN )