Form Verifikasi Calon Penerima Bantuan

Alat Berat Tahun 2017

No Uraian Ya Tidak Keterangan

.
1. Usulan/proposal calon penerima bantuan
a. Latar belakang mengapa membutuhkan bantuan
√
alat berat
b. Profil di bidang kelautan atau perikanan yang
berisi data gambaran umum lokasi, data calon
penerima, potensi, tingkat pemanfaatan potensi,
√
komoditas yang dikembangkan dan informasi-
informasi pendukung lainnya yang ingin
disampaikan
c. Rencana pemanfaatan alat berat dalam bentuk
√
rencana kerja
2. Sudah melakukan kegiatan di bidang kelautan
√
dan perikanan
3. Memiliki status badan hukum (akta notaris yang
terdaftar di Kemenkumham) atau terdaftar √
Kemendikbudristekdikti/Kementerian Agama
4. Jumlah anggota organisasi minimal 10 (sepuluh)
√
orang
5. Ketersediaan lahan untuk penyimpanan alat sewa/milik sendiri/
berat yang aman √ lainnya (sebutkan)
catatan: dilengkapi
dokumentasi
6. Kepengurusan organisasi (ketua, sekretaris dan
bendahara) bukan kepala daerah, perangkat √
desa/kelurahan, pegawai ASN, TNI/POLRI
7. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
√
pengurus
8. Memiliki sarana komunikasi (HP) Smartphone √

Blangpidie, 2017

Verifikator Calon Penerima Bantuan

POKDAKAN
RAJA KUALA

(……………………………..)
NIP.
(SYARIFUDDIN)
Ketua