No : FM-00-SHE-061

FORM CHECK LIST

Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI AREA TAMBANG-PIT
Revisi : 00
Halaman : 1 of 8

Project/Site : ………………………….. Hari / Tanggal :……………………………

No HAL YANG DIPERIKSA YES NO

I Umum
1. Pengendalian Debu : debu terkendali, terdapat jadwal penyiraman dan
jumlah water truck mencukupi.
2. Rambu – rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul cahaya)
3. Terdapat rambu penunjuk arah keluar dan masuk PIT, ke arah titik
pengungsian.
4. House Keeping/kebersihan memadai babas dari sampah dan bahan
bahan bekas lainnya.
5. Jalan angkut rata ( tidak bergelombang ) dan bebas dari batuan lepas.
II Jalan Tambang
6. Lebar jalan angkut sesuai dengan standat (2 x lebar kendaraan terbesar
untuk jalan satu arah dan atau 3 x lebar kendaraan terbesar untuk jalan
2 arah )
7. Semua jalan angkut dilengkapi dengan tanggul pengaman sesuai
dengan standar ( ½ x tinggi ban terbesar kendaran yang melintas ) yang
dilengkapi dengan guide post dan terdapat parit drainage.
8. Drainase atau saluran air berfungsi dengan baik
III Bench Slope
9. Dinding galian dalam keadaan stabil, tidak terdapat keretakan.
10. Tidak terdapat material longsor atau material yang menggantung di atas
dinding galian yang sewaktu – waktu dapat terjatuh.
11. Ketinggian dan kemiringan slope sesuai dengan standar dan bebas dari
batuan lepas.
12. Bench dilengkapi dengan safety berm yang memadai.
IV Dumping Point
13. Tempat pembuangan/dumping rata, tidak ada batu besar dan berlumpur
14. Dumping area tidak terdapat keretakan dan dilengkapi dengan tangul
pengaman yang memadai ( ½ x tingi ban terbesar kendaraan yang
melakukan dumping )
V Penerangan (Lighting Tower)
15. Lampu penerangan mencukupi untuk semua area (loading point dan
dumping area)
16. Semua lampu penerangan berada pada tempat yang aman dan
dilindungi dengan tanggul pengaman.
VI Kondisi Karyawan dan Equipment
17. Semua karyawan berada pada tempat yang aman.
18. Semua kendaraan sarana diparkir pada tempat yang aman.
19. Semua equipment dan kendaraan bersih, lampu – lampu peringatan
berfungsi dengan baik
20. Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kotak P3K
21. Semua kendaraan sarana dan kendaraan dengan ketinggian kurang dari
4 meter dilengkapi dengan buggy whip yang tinginya 4 meter dari tanah.
22. Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang dapat
berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
23. Semua operator dan driver melakukan pre–start Check ( random
sampling)
24. Semua operator dan driver memakai saet belt ( random sampling )
25. Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai ( random
Sampling )
26. Semua Karyawan memakai APD yang sesuai
 No : FM-00-SHE-061
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI AREA TAMBANG-PIT
Revisi : 00
Halaman : 2 of 8

VII Bagian-bagian lain yang perlu diperiksa/diinspeksi

27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
 No : FM-00-SHE-061
FORM CHECK LIST
Tgl. terbit : 10-07-07
INSPEKSI AREA TAMBANG-PIT
Revisi : 00
Halaman : 3 of 8

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC KETERANGAN
DATE