KARTU KELUARGA

No.3376042501220003
Nama Kepala Keluarga : FERDIAN PERMANA Desa/Kelurahan : PESURUNGAN LOR
Alamat : SAPPHIRE ESTATE BLOK D18, JLN. DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO Kecamatan : MARGADANA
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : KOTA TEGAL
Kode Pos : 52147 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No. Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 FERDIAN PERMANA 3376032110910002 LAKI-LAKI TEGAL 21-10-1991 KATHOLIK STRATA-II KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 LEE CHRISTABELLE 3374016412930001 PEREMPUAN SEMARANG 24-12-1993 KATHOLIK DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA O
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 11-02-2022 KEPALA KELUARGA WNI - - SUGENG LEHANA
2 KAWIN TERCATAT 11-02-2022 ISTRI WNI - - LEMANTO JUSTINA SRI LESTARI M
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 25-01-2022

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KOTA TEGAL

FERDIAN PERMANA BASUKI, S.E., M.M.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196309041989031012
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN