PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA BUNTU
KECAMATAN LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretaria : Jl.Tubagus Manuk No.1 Desa Buntu Kec. Ligung Kab. Majalengka 45456

LEMBAR VERIFIKASI PENDAFTARAN BAKAL

CALON KEPALA DESA
DESA BUNTU KECAMATAN LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA

NAMA BAKAL CALON :

TIDAK
NO DOKUMEN ADA KET
ADA
SURAT PERMOHONAN MENCALONKAN DIRI SEBAGAI
1 KEPALA DESA, DIBUAT OLEH YANG BERSANGKUTAN DI
ATAS KERTAS BERMATERAI CUKUP

SURAT KETERANGAN SEBAGAI WARGA NEGARA

2 INDONESIA DARI PEJABAT YANG BERWENANG DI BIDANG
KEPENDUDUKAN;

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG

3 MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA
SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR
4 NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH

FOTO COPY IJAZAH DARI TINGKAT DASAR S.D IJAZAH

5 TERAKHIR YANG DILEGALISASI

6 AKTA KELAHIRAN YANG DILEGALISASI

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON
7 KEPALA DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI

8 HUKUMAN PIDANA PENJARA DARI PENGADILAN

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

9 HUKUMAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 TAHUN
DARI PENGADILAN
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK
10 PILIHNYA DARI PENGADILAN

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG BERPERKARA

11 DARI PENGADILAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DARI

12 DOKTER PEMERINTAH

13 SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DARI POLRES

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT
14 SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA
JABATAN
SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI
15 DESA BUNTU BAGI CALON KEPALA DESA YANG BERASAL
DARI PENDUDUK LUAR DESA
16 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) YANG
17 DILEGALISASI OLEH PEJABAT BERWENANG;

FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK) YANG DILEGALISASI OLEH

18 PEJABAT BERWENANG
FOTO BERWARNA (BACKROUND MERAH) TERBARU
19 SEBANYAK: 4 (EMPAT) LEMBAR UKURAN 4 X 6 CM; DAN
1 (SATU) LEMBAR UKURAN 10 R BERPIGURA

20 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

21 PROGRAM KERJA/VISI MISI
22 SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PILIHAN
Surat Pengantar Camat