PERENCANAAN PASIEN PULANG

(DISCHARGE PLANNING)

NOMOR REKAM MEDIS :

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
Tanggal masuk :

Tanggal keluar :

Pasien pulang dari puskesmas:

 Cara pulang  Keadaan waktu pulang

o Persetujuan o Sembuh
o PAPS o Perbaikan/berobat jalan
o Melarikan diri o Meninggal
o Rujuk

Diagnosa:

Anjuran kontrol:

Terapi yang diberikan

Nama obat Dosis Frekuensi pemberian Cara Jumlah yang dibawa

Obat telah diretur:

Pemeriksaan yang dilakukan:

Dokter, Yang bersangkutan,