PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD P U S K E S M A S D A R E K
Jln Raya Darek Kecamatan Praya Barat Daya, Kode Pos 83572
Email : Puskesmas.darek@yahoo.com

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama :................................... Jenis Kelamin : • L / P •

Tgl. Lahir :.............................. Alamat :.........................

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Pasien datang di IGD dan kontak Rujukan : Keluhan utama :

awal dengan Petugas Triase
• Tidak
Tanggal :
• Ya, dari:
Jam :

SURVEY PRIMER

RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

• Tidak ada respon • Merespon suara • Sadar • Sadar

• Merespon nyeri • K/U Lemah • K/U Baik

• Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

• Obstruksi • Ancaman obstruksi • Bebas • Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN

• Henti Nafas • Sesak Nafas • Sesak Nafas • Normal

• Sesak Nafas Berat • Frek. Nafas • Frek. Nafas (24x/Mnt)

>32x/Mnt
• RR < 10x/Mnt • Normal

• RR > 32x/Mnt

• Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

• Henti Jantung • Nadi Treguler • Nadi Kuat • Nadi Kuat

• Nadi Lemah

• Akral Dingin PERHATIAN !!! PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI

DI IGD TINDAKAN DI IGD
• Pengisian Kapiler • Resiko tinggi
 >2detik memburuk • Ada ≥2 • Tidak ada

• Nyeri Berat • Problem Kompleks

• Gangguan Psykis • Klinis Stabil

berat

• KATEGORI 1: • KATEGORI 2: • KATEGORI 3: • KATEGORI 4:

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

• KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase jam : PETUGAS TRIASE

• Tindakan UGD

• Jenazah

• Rujuk ke………………

.....................................

Tanda tangan & nama lengkap