BERITA ACARA

PELAKSANAAN PEMILIHAN KETUA RT ........ / RW ........

DUSUN SUMEDANGAN PERIODE 2019 – 2025

Yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pelaksana Pemilihan Pengurus RT........ / RW .... Dusun
Sumedangan
Desa Bektiharjo Semanding Tuban menyatakan bahwa pada :

Hari/Tanggal :
Jam : Pkl. s/d
Bertempat di :

TELAH BERLANGSUNG PEMILIHAN KETUA RT ....... / RW ........

DUSUN DESA BEKTIHARJO
PERIODE 2019 – 2025

Data jumlah pemilih dan hasil pemilihan adalah sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih
a. Jumlah pemilih yang terdaftar : orang
b. Jumlah pemilih yang hadir menggunakan hak suara : orang
c. Jumlah pemilih yang tidak hadir : orang
2. Hasil Pemilihan :
Nama calon Ketua RT Perolehan Suara Keterangan ;
: suara
: suara
: suara
: suara
: suara
: suara
TOTAL SUARA : suara
Susunan pengurus RT yang baru:
Penasihat : ...........................................................................................................................
Ketua : ...........................................................................................................................
Wakil ketua : ...........................................................................................................................
Sekretaris : ...........................................................................................................................
Bendahara : ...........................................................................................................................
Seksi : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Mengetahui, ...........,...........................2019
Ketua RW ........ Ketua Panitia Pelaksana

Saksi-saksi
1.

2.