PENDATAAN / SURVEY KELUARGA

DALAM RANGKA INTERVENSI PIS-PK

I. PENGENALAN TEMPAT/ DATA KK

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Propinsi :
2 Kabupaten/kota*) :
3 Kecamatan :
4 Nama Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan*) :
6 RT/RW : RT RW
7 No Urut bangunan/rumah
8 No urut rumah tangga
9 Alamat Rumah
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara
c. Jumlah ART dewasa (≥ 15 thn) d. Jumlah ART Usia 10-54 tahun
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bulan

II. KETERANGAN KELUARGA (tambah/kurang)

No Nama/NIK Hubunga Tanggal, Umur Jenis Status (Khusu Usia 10- Agama AR ART> Status
n bulan, Kelamin Perkawina 54 th) sedang T> 15 th Kesehata
Anggota tahun lahir 1.Pria n hamil? 5 (Pekerja n
RT 2. Wanita 1. Ya th. an
2. Tidak (P
end
idi
kan
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom Kolom Kolom
Hubungan Anggota RT Status Perkawinan Pendidikan tertinggi 11 12

1.Kepala RT 1. Kawin 1. Islam 1. Tdk/Belum sekolah 1

2.Suami 2.Belum Kawin 2. Kristen 2. Blm tamat SD/sederajat
3.Istri 3. Cerai Hidup 3. Katolik 3. Tamat SD/sederajat
4.Anak 4. Cerai Mati 4. Hindu 4. SLTP/sederajat 1.Sehat
5.Menantu 5. Budha 5. SLTA/sederajat 2.Sakit
6.Cucu 6. Konghucu 6. Diploma 1/II
7.Orang tua 7. Kepercayaan Thdp Tuhan 7. Akademi/DIII
8.Mertua YME 8. D.IV/ S1
9.Famili lain 9. S2
10.Pembantu 10.S3
11.Lainnya
III. PERMASALAHAN KELUARGA
IKS awal a. Sehat b. Pra Sehat c. Tidak Sehat
Permasalahan Keluarga

Intervensi Yang akan

dilakukan

IV. PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
No. Telp _________________________ Ada Masalah
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Ada Konflik
________________________________________ D. Fungsi Keluarga
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
Tipe Keluarga : - Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
Keluarga Inti - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
Keluarga Besar - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
Single Parent - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________
F. Pola Aktifitas sehari-hari: H. Spiritual:
1 2 3 4 5 Taat beribadah Ya /Tdk
Pola Makan Kepercayaan yg berlawanan
Pola Minum dengan kesehatan Ya /Tdk
Istirahat Distress Spiritual Ya /Tdk
Pola BAK I. Psikososial:
Pola BAB Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Kebersihan diri  Marah Ya / Tidak
Olahraga  Sedih Ya / Tidak
 Ketakutan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat:  Putus asa Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak  Stres Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Kurang interaksi dg orang lain Ya /
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
dan zat adiktif Penurunan harga diri Ya / Tidak
 Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang J. Faktor resiko masalah kesehatan:
digunakan: __________________________ Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
______________________________________ Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
K. PEMERIKSAAN FISIK Status gizi kurang Ya /
Tidak
Tanda Vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan 1 2 3 4 5
TD Laboratorium
Nadi GDP/2JPP/Acak
RR Asam Urat
BB dan TB Cholesterol
Suhu Hb

Status Mental 1 2 3 4 5 Sistim 1 2 3 4 5

cardiovaskular
Bingung
Aritmia
Cemas
Nyeri dada
Disorientasi
Distensi Vena
Depresi jugularis
Menarik Diri Jantung Berdebar

Nyeri Spesifik 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi Sputum

Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5

Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refil time
lebih 2 detik
 Sistem 1 2 3 4 5 Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot Intake cairan
kurang kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen

Sistem 1 2 3 4 5 Colostomy
persyarafan:
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil Terpasang Sonde
anisokor

Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/ Riwayat
Kaki kiri/ pengobatan 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Anestesi daerah Alergi Obat
perifer
Jenis obat yang
dikonsumsi

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :

Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
 CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
 HASIL INTERVENSI PIS-PK

HASIL
SEBELUM INTERVENSI SETELAH INTERVENSI
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KK KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KK KK
INTI BES INTI BES
AR AR
1. Keluarga
mengikuti
program KB
2. Ibu melahirkan
(bersalin)
difasilitas
Pelayanan
Kesehatan
3. Bayi usia 0 -11
bulan diberikan
imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI
eksklusif bayi 0-6
bulan
5. Pemantauan
pertumbuhan
Balita (2-59
bulan)
6. Penderita TB Paru
yg berobat sesuai
standar
7. Penderita
hipertensi yang
berobat teratur
8. Penderita
gangguan jiwa
(schizorpenia)
berobat dengan
benar
9. Tidak ada anggota
keluarga yang
merokok
10. Sekeluarga sudah
menjadi anggota
JKN
11. Mempunyai
sarana air bersih
12. Menggunakan
jamban keluarga

IKS SEBELUM INTERVENSI IKS SETELAH INTERVENSI

Keterangan :
KS : > 80%
Pra-Sehat : 50-80 %
Tidak sehat : < 50%