Tabel 3.1 Analisis Desain Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.

Cipto

Semarang

N Aspek Desan
Hasil Observasi Hasil Analisis Saran
o Formulir
1. Aspek Fisik
a. Bahan Bahan yang digunakan Berdasarkan teori, Perancang tidak
pada formulir lembar formulir yang akan menyarankan
masuk dan keluar di RS diabadikan memiliki perubahan bahan
Panti Wilasa Dr. Cipto bahan kertas yang pada formulir
adalah menggunakan lebih tebal yaitu 80 gr lembar masuk dan
kertas buffalo yang tebal karena akan disimpan keluar di RS Panti
sehingga tidak mudah dalam jangka waktu Wilasa dr.Cipto
rusak yang lama.

a. Bentuk Bentuk pada formulir Berdasarkan teori, Perancang tidak

lembar masuk dan keluar bentuk pada formulir menyarankan
di RS Panti Wilasa Dr. lembar masuk dan perubahan bentuk
Cipto adalah persegi keluar di RS Panti pada formulir
panjang. Wilasa Dr. Cipto sudah lembar masuk dan
sesuai yaitu persegi keluar di RS Panti
panjang. Wilasa dr.Cipto
yaitu persegi
panjang.

b. Ukuran Ukuran pada formulir Berdasarkan Perancang tidak

lembar masuk dan keluar teori,merancang menyarankan
di RS Panti Wilasa formulir sebaiknya perubahan ukuran
dr.Cipto adalah sesederhana pada formulir
Panjang 30 cm dan lebar mungkin,menghilangk lembar masuk dan
21,6 cm.di RS Panti an data dan ruang yang keluar di RS Panti
Wilasa Dr.Cipto adalah
tidak diperlukan maka Wilasa Dr.Cipto
Panjang 30 cm dan lebar
formulir lembar masuk yaitu dengan
21,6 cm.
dan keluar di RS Panti panjang 30 cm
Wilasa Dr.Cipto sudah dan lebar 21,6 cm.
sesuai dengan yang
ada.

d. Warna Warna pada formulir Berdasarkan teori, Perancang tidak

Ringkasan Penyakit warna formulir yang menyarankan
Penderita di RS Panti akan diabadikan boleh perubahan warna
Wilasa dr.Cipto adalah diberi warna. pada formulir
putih. lembar masuk dan
keluar di RS Panti
Wilasa Dr. Cipto
yaitu putih karena
sudah sesuai
dengan teori yang
ada.

2. Aspek Anatomi
a. Heading
1) Judul Judul pada formulir Berdasarkan teori,judul Peneliti tidak
lembar masuk dan keluar sebuah formulir bisa menyarankan
di RS Panti Wilasa terletak di beberapa perubahan pada
Dr.Cipto terletak di tempat yaitu kiri letak judul pada
N Aspek Desan
Hasil Observasi Hasil Analisis Saran
o Formulir
tengah atas. atas,tengah atas,kanan formulir lembar
atas,kiri bawah,kanan masuk dan keluar
bawah atau tengah di RS Panti
bawah. Wilasa Dr. Cipto
sudah sesuai
dengan yang ada
yaitu terletak di
tengah atas.

2) Sub Judul Sub Judul pada formulir Berdasarkan teori, Sub Peneliti tidak
lembar masuk dan keluar Judul digunakan jika menyarankan
di RS Panti Wilasa Judul Utama perubahan desain
Dr.Cipto tidak ada memerlukan yang ada yaitu
penjelasan atau tanpa
kualifikasi lebih lanjut menggunakan Sub
Judul.

3) Nama Institusi Nama Institusi pada Berdasarkan teori, Peneliti tidak

formulir lembar masuk nama institusi bisa menyarankan
dan keluar di RS Panti terletak pada bagian perubahan nama
Wilasa Dr.Cipto terletak kanan,kiri,dan tengah institusi yang ada
dibagian atas kanan. atas. yaitu nama
institusi terletak
dibagian atas
kanan.

4) No Halaman Halaman pada formulir Berdasarkan teori Pada Peneliti tidak

lembar masuk dan keluar formulir Ringkasan menyarankan
di RS Panti Wilasa Penyakit Penderita perubahan pada
Dr.Cipto mempunyai 2 boleh mempunyai 2 halaman formulir
halaman. halaman dalam 1 lembar masuk dan
lembar kertas formulir. keluar di RS Panti
Wilasa Dr.Cipto

5) Logo Institusi Logo Institusi pada Berdasarkan teori, logo Peneliti tidak
formulir lembar masuk institusi bisa terletak menyararankan
dan keluar di RS Panti pada bagian perubahan nama
Wilasa Dr.Cipto terletak kanan,kiri,dan tengah institusi yang ada
dibagian atas kanan atas. yaitu nama
institusi terletak
dibagian atas
kanan.

a. Introduction Instroduction Berdasarkan teori pada Peneliti tidak

(pendahuluan) (pendahuluan) pada formulir lembar masuk menyarankan
formulir lembar masuk keluar berisi tentang perubahan pada
dan keluar di RS Panti pendahuluan pengisian introduction
Wilasa Dr. Cipto sudah formulir- (pendahuluan) di
ada.- formulir lembar
masuk dan keluar
di RS Panti
Wilasa Dr.Cipto.-

b. Instruction Instruction (perintah) Berdasarkan teori pada Peneliti tidak

(Perintah) pada formulir lembar formulir lembar masuk menyarankan
N Aspek Desan
Hasil Observasi Hasil Analisis Saran
o Formulir
masuk dan keluar di RS dan keluar berisi perubahan pada
Panti Wilasa Dr. Cipto penjelasan singkat instruction
sudah ada. tentang cara pengisian, (perintah) di
cara pengiriman, dll. formulir lembar
masuk dan keluar
di RS Panti
Wilasa Dr.Cipto.

c. Body (Bahan)
1) Pengelompokka Pada formulir Ringkasan Berdasarkan teori, Peneliti tidak
n Penyakit Penderita di RS pengelompokkan ingin mengubah
Panti Wilasa dr.Cipto identitas pasien dan pengelompokkan
terdapat pengelompokkan data medis pasien pada formulir
yaitu: sudah sesuai lembar masuk dan
1. Identitas Pasien. keluar di RS Panti
2. Data Medis
Wilasa Dr.Cipto.
Pasien.

2) Urutan Kelompok Pada formulir lembar Berdasarkan teori Peneliti tidak

masuk dan keluar di RS urutan kelompok pada ingin mengubah
Panti Wilasa Dr.Cipto formulir lembar masuk pengelompokkan
memiliki urutan dan keluar sudah pada formulir
kelompok: sesuai. lembar masuk dan
1. Identitas Pasien: keluar di RS Panti
Nama,No.RM,Umur
Wilasa Dr.Cipto.
, Ruang,Suku
Bangsa,Agama,Mas
uk tgl,Keluar
tgl,Alamat,BPJS –
Non BPJS.
2. Data Medis Pasien :
Obat yang Telah
Diberikan,Tindakan
Medis/Bedah yang
Dilakukan,Keadaa
Waktu
Pulang,Diagnosa
Penyakit
Penderita,Diagnosa
Lain,Pengobatan
Lanjutan(Di
rumah),Catatan
Penting,dan kolom
Pemeriksaan
Laboratorium.

3) Margin (Batas Pada formulir lembar Berdasarkan teori, Peneliti ingin

Tepi) masuk dan keluar di RS Margin ada 4 yaitu: mengatur margin
Panti Wilasa Dr.Cipto Atas,Kiri,Kanan,dan Pada formulir
tidak menggunakan Bawah. Ringkasan
margin. Penyakit
Penderita di RS
N Aspek Desan
Hasil Observasi Hasil Analisis Saran
o Formulir
Panti Wilasa
Dr.Cipto yaitu:
Atas 3,5 cm.
Kiri 2 cm.
Kanan 1 cm.
Bawah 2 cm.

4) Spacing (spasi) Pada formulir lembar Berdasarkan teori spasi Peneliti tidak
masuk dan keluar di RS pada formulir lembar menyarankan
Panti Wilasa Dr.Cipto masuk dan keluar perubahan pada
memiliki spasi 1.5 biasanya 1,5 spasi dibagian
formulir lembar
masuk dan keluar
di RS Panti
Wilasa Dr.Cipto
sudah sesuai
dengan yang ada
yaitu 1,5

5) Rules (Garis) Pada formulir lembar Berdasarkan teori body Peneliti tidak
masuk dan keluar di RS garis dan kotak-kotak ingin menambah
Panti Wilasa Dr.Cipto pada formulir lembar desain garis
menggunakan garis dan masuk dan keluar margin dan kolom
kotak. sudah sesuai dengan – kolom berupa
cara pengisian garis pembatas
formulir. data yang satu
dengan yang
lainnya.

6) Type Style (Jenis Pada formulir Ringkasan Berdasarkan teori Peneliti tidak
Huruf) Penyakit Penderita di RS huruf – ingin merubah
Panti Wilasa dr.Cipto ukuran/jenis/atribut huruf-ukuran/jeni
menggunakan jenis : pada formulir s/atribut sudah
1. Huruf Arial 12. Ringkasan Penyakit sesuai dengan
2. Judul Formulir Penderita sudah sesuai desain yang ada.
ukuran 20 yaitu Arial 12.
memakai
penebalan.

7) Cara Pencatatan Cara pencatatan pada Berdasarkan teori cara Peneliti tidak
formulir lembar masuk pencatatan formulir ingin merubah
dan keluar yaitu dengan bisa menggunakan tulis cara pencatatn
tulis tangan. tangan dan ketik pada formulir
menggunakan lembar masuk dan
komputer. keluar.

8) Close

1) Tempat Pada formulir lembar Berdasarkan teori Peneliti tidak

masuk dan keluardi RS tempat tanda tangan ingin mengubah
Panti Wilasa dr.Cipto dokter sangat penting tempat(ruang)
sudah terdapat tempat dan harus ada sebagai untuk tanda
untuk tanda tangan. bukti outentifikasi. tangan dokter.

2) Tanggal Pada formulir lembar Berdasarkan teori, Peneliti ingin

masuk dan keluar di RS close mempunyai menambahkan
N Aspek Desan
Hasil Observasi Hasil Analisis Saran
o Formulir
Panti Wilasa dr.Cipto komponen utama yaitu tempat pengisian
belum terdapat tempat Nama Terang,Waktu tanggal pada
untuk pengisian tanggal dan Tanda Tangan bagian close.
pada closing. dokter.

3) Waktu Pada formulir lembar Berdasarkan teori, Peneliti tidak

masuk dan keluardi RS close mempunyai ingin
Panti Wilasa dr.Cipto komponen utama yaitu menambahkan
tidak ada tempat untuk nama terang, waktu tempat pengisian
pengisian waktu pada dan tanda tangan waktu pada
close.. dokter. bagian close..

3. Aspek Isi
a. Kelengkapan Kelengkapan item pada Berdasarkan Peneliti tidak
Item formulir lembar masuk teori,formulir yang ingin
dan keluar di RS Panti akan diabadikan yaitu menambahkan
Wilasa dr.Cipto pada formulir lembar masuk item – item pada
data identitas pasien dan dan keluar harus bagian data
data medis pasien sudah mempunyai identitas pasien
lengkap. kelengkapan item. dan data medis
pasien yang sudah
lengkap.

b. Terminologi Pada formulir lembar Berdasarkan Peneliti tidak

masuk dan keluar di RS teori,Terminologi yang ingin
Panti Wilasa dr.Cipto susah untuk dimengerti menambahkan
tidak terdapat tidak perlu terminologi lain
terminologi yang susah ditambahkan. pada formulir
dimengerti. lembar masuk dan
keluar di RS Panti
Wilasa Dr.Cipto

c. Istilah Pada formulir lembar Berdasarkan Peneliti tidak

masuk dan keluar di RS teori,istilah pada ingin
Panti Wilasa dr.Cipto formulir dalam elemen menambahkan
sudah terdapat istilah data dibuat secara istilah sederhana
yang tercantum. standart dan sederhana. pada identitas
pasien yaitu Sex
untuk menyatakan
jenis Kelamin.

c. Simbol Pada formulir lembar Berdasarkan teori, Peneliti tidak

masuk dan keluardi RS sImbol dibuat dengan ingin
Panti Wilasa Dr.Cipto sederhana. menyertakan
tidak terdapat symbol simbol pada
yang tercantum. formulir lembar
masuk dan keluar
di RS Panti
Wilasa Dr.Cipto
 Berikut Desain Ulang Formulir Lembar Masuk dan Keluar RS Panti Wilasa

Dr. Cipto Semarang :

Gambar 4.1 Desain Ulang Formulir Lembar Masuk dan Keluar RS Panti Wilasa Dr.
Cipto Semarang