Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : /ST/PKM-HLG/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Untuk melaksanakan kegiatan “……………………………” yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon,
Kepala Puskesmas Halong

dr. S. L. Doloksaribu
NIP. 19670812 200212 2 002

Anda mungkin juga menyukai