Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN


Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :

Nama Kades/ No. HP :

Kegiatan dan Ukuran :


Jumlah Bantuan :

Jumlah Swadaya :

Tidak Ket.
Ada
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan


Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak


mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
Kec./Kab Sah Sah
Ada, Tidak
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah
Ada, Tidak
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah
Ada, Tidak
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah
Ada, Tidak
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah
Ada, Tidak
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah
Ada, Tidak
3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN....................


JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN
1. ........................ :
2. ........................ :

3. ........................ :
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN


Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :

Nama Kades/ No. HP :

Kegiatan dan Ukuran :


Jumlah Bantuan :

Jumlah Swadaya :

Tidak Ket.
Ada
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan


Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak


mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
Kec./Kab Sah Sah
Ada, Tidak
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah
Ada, Tidak
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah
Ada, Tidak
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah
Ada, Tidak
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah
Ada, Tidak
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah
Ada, Tidak
3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN ....................


JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. ........................ :

2. ........................ :

3. ........................ :
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN


Nomor DPA :
Nama Desa, Kec, Kab :

Nama Kades/ No. HP :

Kegiatan dan Ukuran :


Jumlah Bantuan :

Jumlah Swadaya :

Tidak Ket.
Ada
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Tidak
Camat Sah Sah
2 Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Tidak
10.000) Sah Sah
3 Ada, Tidak
FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Sah Sah
4 Ada, Tidak
FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Sah Sah
5 Ada, Tidak
SP Kesanggupan Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah
6 SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan Ada, Tidak
diketahui Kades (Bermaterai 10.000) Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan


Keterangan Penjelas/Rencana Penggunaan Dana :

1 Rencana Penggunaan Dana ditandatangani Kades, Ada, Tidak


mengetahui Camat dan Kadispermades an. Bupati Sah Sah
2 Keterangan Penjelas : memuat detail kegiatan al. Ada, Tidak
latar belakang, maksud tujuan, manfaat, rencana Sah Sah
keg : lokasi keg, jenis dan spesifikasi teknis ,
ukuran, rencana pelaksanaan, susunan organisasi
kegiatan. di ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap
TPK, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Keterangan Penjelas/RPD
3.1. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi UPTD Ada, Tidak
Kec./Kab Sah Sah
Ada, Tidak
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Kec/Dinas Kab. Sah Sah
Ada, Tidak
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Sah Sah
Ada, Tidak
3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Sah Sah
Ada, Tidak
3.5. Berita Acara Musyawarah Desa Sah Sah
Ada, Tidak
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Desa Sah Sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Tidak
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Sah Sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data dalam Ada, Tidak
Keterangan Penjelas/RPD (Bermaterai 10.000) Sah Sah
Ada, Tidak
3.9. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Sah Sah

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT DISPERMADES PROV. JATENG


JABATAN NAMA DAN TANDA TANGAN

1. KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

2. SUB KOORDINATOR PENINGKATAN


:
KAPASITAS DESA

3. STAFF :

Anda mungkin juga menyukai