PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
JalanMawar. No : 03. Telp : ( 0554 ) 21053. Fax : ( 0554 ) 22676
website :www.dinkes.beraukab.go.id email : dinkes.beraukab@gmail.com
TANJUNG REDEB 77311

Tanjung Redeb, 15 Juni 2023

Nomor : 440/ / Kesmas-KeslingJaor/VI/2023 Kepada
Sifat : Penting Yth . Kepala Dinas Lingkungan
Lampiran : 1 (satu) Eksemplar Hidup dan Kebersihan
Perihal : Penyampaian Hasil Penapisan Mandiri Kab. Berau
Kegiatan Pembuangan Air Limbah IPAL
Puskesmas Labanan Kec. Teluk Bayur
Di Tanjung Redeb

Dengan ini disampaikan bahwa terdapat Puskesmas Labanan yang terletak di Jl

Asam, RT 03 Kampung Labanan Makmur Kec. Teluk Bayur yang telah memiliki IPAL
namun belum memiliki izin pembuangan Air olahan IPAL dan puskesmas tersebut telah
memiliki rekomendasi persetujuan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
sebagai berikut :

Puskemas Labanan yang telah memiliki izin sesuai Keputusan Bupati Berau
Nomor 944 Tahun 2015 Tentang Izin Lingkungan Usaha dan /Atau Kegiatan
Operasional Puskesmas Labanan Dengan Rawat Inap dan Luas Lahan 6.522 m 2 Di
Jalan Asam RT.03 Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kabupaten
Berau Provinsi Kalimantan Timur.
Berdasarkan Surat Dinas Kebersihan Dan Lingkungan Hidup Kabupaten Berau
Nomor 660.24.B/722/DLHK-III tanggal 7 September 2021 Perihal Arahan Pembuangan
Air Limbah Puskesmas yaitu :
“ Puskesmas yang telah memiliki ijin lingkungan dan Rekomendasi UKL-UPL
sebelum terbitnya PP 22 tahun 2021 dinyatakan tetap berlaku dan menjadi
pedoman didalam pengelolaan lingkungan. Puskesmas yang telah memiliki izin
lingkungan namun belum memiliki Ijin pembuangan Air Limbah agar melakukan
penapisan mandiri sesuai Permen LHK Nomor 5 Tahun 2021 dan selanjutnya
membuat dokumen kajian atau standar teknis sebagai dasar permohonan
persetujuan teknis”

Sehubungan dengan hal tersebut , disampaikan hasil penapisan mandiri yaitu

“Menyusun Dokumen Standar teknis. Sebagaimana formulir kajian terlampir,
narahubung Safran Rochim ( 0823-8699-3252), Suhartini, SKM, M.A.P
( 081346393912)
 Demikian disampaikan dengan harapan mendapatkan evaluasi serta persetujuan
jenis dokumen yang akan kami susun sebagai kelengkapan Persetujuan teknis, atas
perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

Pembina Utama Muda, IV/c
Nip. 19630812 199203 1 011

No NAMA JABATAN PARAF

1 Dr.Hj. Halijah Yasin Sekretaris

2 Suhartini, SKM,MAP Kasi Kesling Kesjaor

3 Safran Rochim, SKM Staf Kesling kesjaor

Lampiran Surat : Nomor 440/ / Kesmas-KeslingJaor/IX/2021

Perihal : Penyampaian Hasil Penapisan Mandiri Kegiatan Pembuangan
 PELAKSANAAN PENAPISAN MANDIRI BERDASARKAN LAMPIRAN I
PERMEN LHK NOMOR 5 TAHUN 2021

N Uraian Pertanyaan ya tidak Keterangan

o
1 Pertanyaan 1: Apakah Usaha dan/atau Kegiatan termasuk 
dalam daftar Usaha dan/dan Kegiatan dengan potensi
pencemar air tinggi sebagaimana tabel di bawah ini?

1. bila ya, maka penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan

wajib menyusun kajian teknis. Kajian teknis bagi Usaha
Menengah dan Kecil dapat dibantu Pemerintah dan/atau
Pemerintah Daerah sesuai kewenangannya;

2. bila tidak, masuk ke pertanyaan 2.

2 Pertanyaan 2, apakah Air Limbahnya akan dibuang ke Badan 
Air permukaan ?
Bila ya, masuk ke pertanyaan 3.
Bila tidak, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan tidak
wajib menyusun Persetujuan Teknis, dengan ketentuan :
1. Air Limbah wajib masuk ke instalasi pengolahan air
limbah Terpadu (melalui saluran atau pengangkutan); dan
2. Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib
memasukkan pengelolaan Air Limbahnya ke dokumen
lingkungan.
3 Pertanyaan 3, apakah pengolahan Air Limbah bagi Usaha  Pedoman
pengelolaan
dan/atau Kegiatan tersebut sudah ditetapkan standar
teknologinya? Limba
1) Bila ya, penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan Puskesmas
ditetapkan
wajib menyusun standar teknis.
Kemenkes
2) Bila tidak, masuk ke pertanyaan 4.

Tanjung Redeb, 13 September

2021
Kepala Dinas Kesehatan

Drs. H. Iswahyudi, Apt, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
Nip. 196606251992031009