UNIVERSITAS CITRA NUSANTARA

FAKULTAS FILM DAN ANIMASI

JI. Pangkalan Asem No. 17, Jakarta 10530, Indonesia
Telp. (+62-21) 3151858, 3161759, Fax. (+62-21) 32921568
Website : www.ffa.ucn.ac.id, e-mail :sekretariatffaucn@gmail.com

Perihal Permohonan Pindah Jurusan Yth. Rektor

Melalui Kepala BIA
Universitas Citra Nusantara
Jakarta Barat

Dengan hormat,
Melalui surat ini saya sampaikan kepada Bapak Rektor UCN bahwa saya:

Nama : ………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Alamat saat ini : ………………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………………………
Tahun masuk : ………………………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………………………
Jutusan : ………………………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan pindah jurusan di lingkungan Universitas Citra Nusantara pada
tahun akademik 20.. / 20

Jurusan yang dituju : ………………………………………………………………………

Fakultas : ………………………………………………………………………

Mengetahui, Jakarta,
Ketua Prodi................ Yang mengajukan,

NIDN NIM
Menyetujui,
Dekan Fakultas Film dan Animasi

NIP. ………………………………