Mastrip No.

44, Made, Lamongan

Telepon : 0322 – 3103722
email : set.lamongan@bawaslu.go.id
website : lamongan.bawaslu.go.id

Nomor : 088/PM.00.02/K.JI-11/04/2023 01 April 2023

Sifat : Penting
Lampiran :5
Perihal : Perintah Pengawasan
Kepada Yth.
Ketua Panwaslu Kecamatan Se-Kabupaten Lamongan
di –
Tempat

Sehubungan dengan kegiatan Verifikasi Faktual Partai Rakyat Adil Makmur sebagai
Tindaklanjut Putusan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia terhadap Partai
Rakyat Adil Makmur, dalam rangka pelaksanaan tugas pengawasan, bersama ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Panwaslu Kecamatan agar melaksanakan pengawasan dan melaporkan pelaksanaan

pengawasan yang dilakukan kepada Bawaslu Kabupaten Lamongan;
2. Panwaslu Kecamatan agar mengkoordinir, memantau, dan melaporkan pelaksanaan
pengawasan yang dilakukan oleh Panwaslu Kelurahan/Desa kepada Bawaslu Kabupaten
Lamongan;
3. Panwaslu Kecamatan agar memberikan imbauan dan pemberitahuan pelaksanaan
pengawasan, serta melakukan koordinasi dengan PPK;
4. Panwaslu Kecamatan memerintahkan kepada Panwaslu Kelurahan/Desa untuk:
a. Berkoordinasi dengan PPS/Verifikator, terkait rencana/jadwal pelaksanaan
Verifikasi
Faktual Keanggotaan Partai Rakyat Adil Makmur; dan
b. Melakukan pengawasan secara langsung kepada PPS/Verifikator yang
melakukan
Verifikasi Faktual Keanggotaan Partai Rakyat Adil Makmur.
5. Panwaslu Kecamatan dan Panwaslu Kelurahan/Desa membawa surat tugas selama
pelaksanaan pengawasan;
6. Dalam hal, jumlah pendukung yang diverifikasi sangat banyak pada desa tersebut, dan/atau
Verifikator yang melakukan Verifikasi Faktual keanggotaan dalam waktu yang sama, agar
Panwaslu Kecamatan menugaskan Panwaslu Kelurahan/Desa lain yang jumlah pendukung
yang diverifikasi sedikit/sudah selesai melakukan pengawasan verifikasi/tidak ada
pelaksanaan verifikasi, untuk membantu pelaksanaan pegawasan di desa sebagaimana
dimaksud;
7. Panwaslu Kecamatan dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa mendokumentasikan dokumen
KTA dan KTP El/KK anggota partai politik dengan meminta izin terlebih dahulu kepada
anggota partai politik tersebut;
8. Panwaslu Kecamatan dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa mendokumentasikan
(Video dan/atau Foto) Pada saat proses verifikasi faktual;
9. Panwaslu Kecamatan dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa dilarang membubuhkan tanda
tangan pada setiap dokumen yang berasal dari Petugas Verifikasi Faktual. Kecuali pada
daftar hadir;
10. Panwaslu Kecamatan menuangkan hasil pengawasan yang dilakukan oleh Panwaslu
Kelurahan/Desa secara kolektif pada Alat Kerja Pengawasan dan membuat Form
A;
11. Panwaslu Kelurahan/Desa menuangkan hasil pengawasan yang dilakukan pada Alat
Bantu, dan membuat Form A; dan
12. Dalam hal, terdapat kendala dan/atau permasalahan agar Panwaslu
Kecamatan berkoordinasi dengan Bawaslu Kabupaten Lamongan pada kesempatan pertama,
melalui:
a. Bpk. Amin Wahyudin
(Kordiv. Hukum dan Penyelesaian Sengketa Bawaslu Kab. Lamongan)
b. Sdr. Saiful Lathifi
(Staf Bawaslu Kab. Lamongan)

n terima kasih. Kita Bisa Lebih Baik.

Ketu
a,

MIFT AHUL BAD

AR
Demikian atas kerjasama baiknya disampaika

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Ketua Bawaslu Provinsi Jawa Timur
2. Arsip
 Lampiran Surat Bawaslu Kabupaten Lamongan
Nomor : 088/PM.00.02/K.JI-11/04/2023
Tanggal : 01 April 2023

LOGO

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : …./LHP/PM.01.00/04/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Verifikasi Faktual

keanggotan Partai Prima
Tindaklanjut Putusan Bawaslu

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ……………………

c. Jabatan : ……………………..

d. Nomor Surat Perintah Tugas : ……………………..

e. Alamat : ……………………..

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan langsung terhadap Verifikasi
Faktual keanggotan Partai Prima Tindaklanjut
Putusan Bawaslu oleh KPU Kabupaten
Lamongan/Verifikator Verifikasi Faktual (PPK
…/PPS …)

b. Tujuan : Memastikan KPU Kabupaten Lamongan /

Verifikator Verifikasi Faktual (PPK …/PPS …)
melakukan Verifikasi Faktual keanggotan
Partai Prima Tindaklanjut Putusan Bawaslu
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

c. Sasaran : Verifikator Verifikasi Faktual (PPK …/PPS …)

d. Waktu dan Tempat : Hari ……………………..

Tanggal ……………………..

Pukul ……………………..
Lokasi ……………………..
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :.........................................................................
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.........................................................................
d. Pelaku :.........................................................................
e. Alamat :.........................................................................
2. Saksi – saksi
a. Nama : .......................................................................
b. Alamat : .......................................................................

a. Nama : .......................................................................
b. Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

…………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan:
……………………………………………………………………………………………….
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa : tidak ada

Lamongan, … Februari 2023

Pengawas Pemilu

Nama Pengawas
 ALAT KERJA PENGAWASAN VERIFIKASI FAKTUAL PARTAI PRIMA

NAMA PENGAWAS :
KECAMATAN :

HASIL PENGAWASAN

JUMLAH JUMLAH DOKUMEN

JUMLAH DATA KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK YANG MS JUMLAH KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK YANG MEMENUHI SYARAT (TMS)
BMS HASIL SAMPLING

ANGGOTA ANGGOTA
ANGGOT ANGGOTA
PARTAI PARTAI ANGGOTA
ANGGOTA A PARPOL
DATA POLITIK POLITIK YANG PARTAI ANGGO
PARTAI PARPOL YANG ANGGOTA
JUMLAH SIPOL YANG MENYATAKAN POLITIK TA ANGGOTA ANGGO
KECAMAT DESA/KELURA POLITIK YANG MENYATAK PARTAI
NO ANGGO SESUAI MENYATAK TELAH MENINGGAL PARPOL PARPOL TA CATATA
AN HAN MENINGGAL PROFESI AN BUKAN POLITIK YANG
TA KTA DAN AN BUKAN MENGUNDURK DUNIA DALAM TIDAK PARTAI N
DUNIA DILARAN SEBAGAI MENYATAKAN
KTP E SEBAGAI AN DIRI PADA MASA DATA DAPAT POLITIK KEJADI
SEJAK MASA G (ASN, ANGGOTA TELAH
ATAU KK ANGGOTA SEBAGAI SEBELUM SIPOL MENUNJUKK TIDAK AN FOT VIDE FOR
PENDAFTAR TNI, SUATU MENGUNDURK
DAN SUATU ANGGOTA PENDAFTAR TIDAK AN BERADA O O MA
AN POLRI, PARTAI AN DIRI DAN
MENYATK PARTAI PARTAI AN SESUAI KEPEMILIKA DI
DIBUKTIKAN KADES POLITIK BERSEDIA
AN POLITIK POLITIK DAN DIBUKTIKAN KTA N KTA DAN TEMPAT
DENGAN DAN TERTENTU UNTUK
SEBAGAI TERTENTU TIDAK DENGAN DAN KTP E ATAU TINGGA
SURAT PROFESI DAN MENGISI
ANGGOTA DAN TIDAK BERSEDIA SURAT KTP E KK L
KETERANGA YANG BERSEDIA FORMULIR
PARPOL BERSEDIA UNTUK KETERANGA ATAU
N DILARAN MENGISI
MENGISI MENGISI N KK
G) FORMULIR
FORMULIR FORMULIR
A B C D A B C D E F G

1
…………….,… ………. 2023

Pengawas

(Nama Pengawas)
NAMA PENGAWAS :
KECAMATAN :

HASIL PENGAWASAN
DATA
PENGAWASAN
KEANGGOTAAN DOKUMEN HASIL
DATA KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK YANG MS KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK YANG MEMENUHI SYARAT (TMS) BMS
SAMPLING

ANGGOTA
ANGGOTA
PARTAI ANGGO ANGGOTA
PARTAI ANGGOTA ANGGOTA
POLITIK TA PARPOL
NAM DATA POLITIK PARTAI PARTAI ANGGO ANGGOTA
YANG PARPOL YANG
A SIPOL YANG POLITIK POLITIK TA PARTAI ANGGO
MENYATA YANG ANGGOTA MENYATA
N KECAMA DESA/KELUR PART SESUAI MENYATAKA MENINGG MENINGG PARPO POLITIK TA
O TAN AHAN KAN PROFESI PARPOL KAN CATAT
AI KTA DAN N TELAH AL DUNIA AL DUNIA L YANG PARTAI
BUKAN DILARA TIDAK BUKAN AN
POLIT NAMA KTP E MENGUNDU SEJAK PADA DALAM MENYATAKA POLITIK
ALAM SEBAGAI NG DAPAT SEBAGAI KEJADI
IK ANGGO ATAU KK RKAN DIRI MASA MASA DATA N TELAH TIDAK
AT ANGGOTA (ASN, MENUNJUK ANGGOTA AN FOT VIDE FOR
TA DAN SEBAGAI PENDAFTA SEBELUM SIPOL MENGUNDU BERAD
LENGK SUATU TNI, KAN SUATU O O MA
PARTA MENYAT ANGGOTA RAN PENDAFTA TIDAK RKAN DIRI A DI
AP PARTAI POLRI, KEPEMILIK PARTAI
POLITIK KAN PARTAI DIBUKTIKA RAN SESUAI DAN TEMPA
POLITIK KADES AN KTA POLITIK
SEBAGAI POLITIK DAN N DIBUKTIKA KTA BERSEDIA T
TERTENTU DAN DAN KTP E TERTENTU
ANGGOT TIDAK DENGAN N DENGAN DAN UNTUK TINGG
DAN PROFESI ATAU KK DAN
A BERSEDIA SURAT SURAT KTP E MENGISI AL
TIDAK YANG BERSEDIA
PARPOL UNTUK KETERANG KETERANG ATAU FORMULIR
BERSEDIA DILARA MENGISI
MENGISI AN AN KK
MENGISI NG) FORMULIR
FORMULIR
FORMULIR
A B C D A B C D E F G

1
DS
T

…………….,… ………. 2023

Pengawas
Ttd
(Nama Pengawas)
 ALAT BANTU LAPANGAN PENGAWASAN VERIFIKASI FAKTUAL PARTAI
PRIMA

NAMA PENGAWAS :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :

TANGGAL
NO NAMA ANGGOTA Alamat MS TMS TDK ADA DI TEMPAT KET
VERIFIKASI

…………….,… ………. 2023

Pengawas
Ttd
(Nama Pengawas)
 KODE PENGISIAN ALAT BANTU LAPANGAN

KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK YANG MEMENUHI SYARAT (MS)

ANGGOTA PARTAI
ANGGOTA PARTAI
POLITIK YANG
POLITIK YANG
DATA SIPOL SESUAI MENYATAKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK
MENYATAKAN TELAH
KTA DAN KTP E ATAU BUKAN MENINGGAL DUNIA SEJAK
MENGUNDURKAN DIRI
KK DAN SEBAGAI ANGGOTA MASA PENDAFTARAN
SEBAGAI ANGGOTA
MENYATAKAN SUATU PARTAI DIBUKTIKAN
PARTAI POLITIK DAN
SEBAGAI ANGGOTA POLITIK TERTENTU DENGAN SURAT
TIDAK BERSEDIA
PARPOL DAN TIDAK KETERANGAN
U N T U K M E N G IS I
BERSEDIA MENGISI
FORMULIR
FORMULIR

KODE MS A B C D

KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)

ANGGOTA PARTAI
POLITIK PROFESI YANG
ANGGOTA PARPOL ANGGOTA PARPOL
MENINGGAL DUNIA DILARANG (ASN,
DALAM DATA DI SIPOL TIDAK DAPAT
SEBELUM MASA TNI, POLRI, KADES
TIDAK SESUAI KTA DAN MENUNJUKKAN
PENDAFTARAN DAN PROFESI YANG
KTP E ATAU KK KEPEMILIKAN KTA DAN
DIBUKTIKAN DENGAN DILARANG)
KTP E ATAU KK
SURAT KETERANGAN

KODE TMS A B C D

ANGGOTA PARPOL ANGGOTA PARTAI

YANG MENYATAKAN POLITIK YANG
BUKAN MENYATAKAN
ANGGOTA SUATU TELAH
PARTAI POLITIK MENGUNDURKAN
TERTENTU DAN DIRI DAN BERSEDIA
BERSEDIA MENGISI MENGISI
FORMULIR FORMULIR

KODE TMS E F

ANGGOTA PARTAI
POLITIK TIDAK
BERADA DI TEMPAT
TINGGAL

KODE TIDAK DAPAT

DITEMUI G