PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH TAMIANG LAYANG Jl.

Nansarunai No.62 Tamiang Layang Kode Pos 73611 Kalimantan Tengah
Telepon/Fax. (0526) 2091235 E-mail : rsud@baritotimurkab.go.id

MEKANISME SISTEM RUJUKAN PESERTA JKN

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2012

tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan menjelaskan bahwa
sistem rujukan merupakan suatu penyelenggaran pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Sistem rujukan adalah suatu
sistem penyelenggaraan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung
jawab yang timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau maslaah kesehatan
secara vertikal dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit
yang lebih mampu atau secara horizontal dalam arti unit-unit yang setingkat
kemampuannya.

Pelayanan rujukan diberikan kepada peserta JKN jika rumah sakit tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan fasilitas, pelayan dan ketenagaan. Sistem rujukan mengatur alur
dari mana dan harus ke mana seseorang yang mempunyai masalah kesehatan
tertentu untuk memeriksakan kesehatannya.

Pada pelayanan kesehatan tingkat pertama (FKTP), peserta dapat berobat

ke fasilitas kesehatan primer seperti puskesmas, klinik, atau dokter
keluarga/praktek mandiri yang tercantum pada kartu BPJS Kesehatan. Apabila
peserta memerlukan pelayanan lanjutan oleh dokter spesialis, maka peserta
dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat kedua atau fasilitas kesehatan
sekunder, dalam hal ini FKRTL.

Pelayanan kesehatan pada tingkat FKRTL ini hanya bisa diberikan jika
peserta mendapat rujukan dari fasilitas primer/FKTP. Rujukan ini hanya
diberikan jika pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik dan
fasilitas kesehatan primer yang ditunjuk untuk melayani peserta, tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan peserta karena
keterbatasan fasilitas, pelayanan, dan atau ketenagaan. Jika penyakit peserta
masih belum dapat tertangani di fasilitas kesehatan sekunder, maka peserta
dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tersier. Di sini, peserta akan mendapatkan
pelayanan dari dokter sub-spesialis yang menggunakan pengetahuan dan
teknologi kesehatan sub-spesialistik.

Peserta BPJS harus mengikuti sistem rujukan yang ada. Sakit apapun,
kecuali dalam keadaan darurat, harus berobat ke fasilitas kesehatan primer,
tidak boleh langsung ke rumah sakit atau dokter spesialis. Jika ini dilanggar
peserta harus membayar sendiri. Khusus untuk gawat darurat ini diperlukan
kesamaan pandang antara BPJS dengan FKTP dan FKRTL.

Pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga)

tingkatan yaitu:

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama/FKTP merupakan pelayanan

kesehatan dasar yang diberikan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama.

2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua/FKRTL sekunder merupakan pelayanan

kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknlogi kesehatan
spesialistik.3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga/FKRTL tersier merupakan
pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis
atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan sub spesialistik.
Dalam menjalankan pelayanan kesehatan, FKTP dan FKRTL wajib melakukan
sistem rujukan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila ada peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak
sesuai dengan sistem rujukan maka tidak dapat ditanggung oleh BPJS
Kesehatan.

Bagi peserta BPJS Kesehatan, pelayanan rujukan dapat dilakukan dengan dua
cara yaitu:

1. Rujukan horizontal
Adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan
apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan
yang sifatnya sementara atau menetap.

2. Rujukan vertikal
Adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke lebih
tinggi atau sebaliknya.

Rujukan vertikal dari tingkatan yang lebih rendah ke tingkatan yang lebih tinggi
dilakukan apabila:
- Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
subspesialistik;
- Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau
ketenagaan.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan

pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila:

- Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan

kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya;
- Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih
baik dalam menangani pasien tersebut;
- Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan
kemudahan, efisiensi, dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
- Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan
dan/atau ketenagaan.

Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai

kebutuhan medis, yaitu:

- Dimulai dari pelayanan FKTP

- Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien dapat
dirujuk ke FKRTL
- Pelayanan kesehatan tingkat kedua di fasilitas kesehatan sekunder hanya
dapat diberikan atas rujukan dari fasilitas kesehatan primer.
 - Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier hanya dapat diberikan
atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes primer.

Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan apabila peserta

BPJS Kesehatan dalam kondisi:

- Terjadi gawat darurat. Kondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan

yang berlaku
- Bencana. Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat dan atau
Pemerintah Daerah
- Kekhususan permasalahan kesehatan pasien; untuk kasus yang sudah
ditegakkan rencana terapinya dan terapi tersebut hanya dapat dilakukan
di fasilitas kesehatan lanjutan
- Pertimbangan geografis; dan
- Pertimbangan ketersediaan fasilitas

Rujukan pasrial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan

kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut. Rujukan parsial
dapat berupa:

1. Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan

2. Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang

Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka penjaminan pasien
dilakukan oleh fasilitas kesehatan perujuk.

Pelayanan Ambulans
Berdasarkan Permenkes Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan
kesehatan Dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan, maka pelayanan
ambulans hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada:
1. Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
2. Pada kasus gawat darurat dari fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.