PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
KABUPATEN KARO
DAN
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. M. ILDREM
PROVINSI SUMATERA UTARA
NOMOR : ……………………………..
NOMOR : mmmmmmmmmm p
TENTANG
DUKUNGAN PELAYANAN REHABILITASI DAN RUJUKAN PELAYANAN
KESEHATAN PSIKIATRI BAGI PECANDU DAN KORBAN
PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA

Pada Hari Jumat, Tanggal satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (01-10-
2021) yang bertanda tangan dibawah ini:
1) Adlin Mukhtar Tambunan, selaku Kepala Badan Narkotika Nasional Kabupaten
Karo, berkedudukan di Jalan Pahlawan No. 21 Kelurahan Gung Leto Kec. Kabanjahe
Kab. Karo, Provinsi Sumatera Utara, dalam hal ini sah bertindak untuk dan atas
nama Kepala BNNK Karo, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2) drg. Ismail Lubis, MM, Selaku Direktur RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi Sumatera
Utara, berkedudukan di. Jl. Letjend. Jamin Ginting Km. 10/ Jl. Tali Air Nomor 21
Medan, Provinsi Sumatera Utara, dalam hal ini sah bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara Bersama-sama disebut
PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Pemerintah Non Kementrian yang

memiliki tugas dan fungsi diantaranya melaksanakan layanan rehabilitasi medis
rehabilitasi sosial bagi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika dan
psikotropika serta bahan adiktif lainnya, kecuali bahan adiktif untuk tembakau dan
alcohol yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.
2) Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah sakit Jiwa milik Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara yang memiliki tugas membantu Gubernur dalam menyelenggarakan
urusan Pemerintahan Daerah bidang pelayanan Kesehatan khususnta Kesehatan
jiwa meliputi promotive, pencegahan, pemulihan, rehabilitasi dan menyelenggarakan
upaya rujukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
berdasarkan azas desentralisasi, dekonsentrasi dan tugas pembantuan.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1. Undang- Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor. 143, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5062);
2. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
 3. Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 20014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
4. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badab Narkotika Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
9. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 8 Tahun 2017 tentang
Perubahan Kedua atas Pengaturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 3
Tahun 2014 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Loka Rehabilitasi Badan Narkotika
Nasional;
10. Pedoman Pelaksanaan Standardisasi Layanan Rehabilitasi Penyalahgunaan
Narkotika Sesuai SNI 8807: 2019.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan itikad baik, saling percaya, sederajat, dan tetap
berpedoman kepada ketentuan peraturan perundang-undangan, PARA PIHAK sepakat
untuk mengadakan kerja sama tentang pelaksanaan dukungan pelayanan rehabilitasi dan
rujukan pelayanan Kesehatan psikiatri bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika
pada BNNK Karo dan RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara, sebagai berikut;

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1

1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai landasan kerja sama bagi PARA
PIHAK dalam hal pelaksaan dukungan pelayanan rehabilitasi dan rujukan pelayanan
Kesehatan psikiatri bagi pasien pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika pada
BNNK Karo ke RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara.
2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah:
a. Terlaksananya dukungan pelayanan rehabilitasi dan rujukan pelayanan
Kesehatan psikiatri bagi pasien pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika
pada BNNK Karo ke RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara secara
efektif, terarah dan akuntabel; dan
b. Meningkatkan hubungan kerja sama dalam pelaksanaan pelayanan rehabilitasi
dan Pelayanan Kesehatan Psikiatri bagi pasien pecandu dan korban
penyalahgunaan narkotika pada BNNK Karo dan RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi
Sumatera Utara.

RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama meliputi pemberian dukungan pelayanan
rehabilitasi dan pelayanan Kesehatan psikiatri meliputi pelayanan spesialis jiwa dan
psikolog klinis bagi pasien pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika baik pada
BNNK Karo maupun pada RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi Sumatera Utara.
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 3

1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dalam hal:

a. Merujuk Pasien pecandu narkotika ke PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
pemeriksaan dan konsultasi layanan spesialis jiwa dan layanan psikolog
klinis, yang disertai dengan surat rujukan;
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan
pasien pecandu narkoba dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup;
c. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDEUA
apabila pasien pecandu narkoba masih membutuhkan penanganan PIHAK
KEDUA untuk diagnose yang sama
d. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA serta informasi lainnya yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA;
e. Memberikan Penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

2) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban dalam hal:

a. Memberikan dukungan berupa asistensi layanan dan peningkatan
kemampuan petugas kepada PIHAK KEDUA;
b. Membuat surat Rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poliknik yang
sesuai dengan kondisi pasien pecandu narkotika yang dirujuk;
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien.

3) PIHAK KEDUA mempunyai hak dalam hal:

a. Mendapatkan dukungan pelaksanaan pelayanan rehabilitasi berupa asistensi
layanan dan peningkatan kemampuan petugas layanan rehabilitasi dari
PIHAK PERTAMA;
b. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA;
c. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien pecandu narkoba yang dirujuk PIHAK PERTAMA masih
memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang sama;
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.

4) PIHAK KEDUA Mempunyai kewajiban dalam hal:

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien pecandu narkoba yang dirujuk oleh
PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan Kompetisinya;
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien pecandu
narkoba telah ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA;
c. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA.
 PEMBIAYAAN
Pasal 4

1) Bagi Pasien/ Residen yang menerima pelayanan dari PIHAK KEDUA dibebankan
kepada Pasien/ Residen;
2) Pembiayaan kegiatan asistensi layanan dan peningkatan kemampuan
petugaslayanan rehabilitasi di lingkungan RSJ Prof. Dr. M. Ildrem Provinsi Sumatera
Utara dibebankan pada PIHAK KEDUA

JANGKA WAKTU
Pasal 5

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK. Perjanjian kerja
sama ini diperpanjang Kembali sesuai denga kesepakatan PARA PIHAK.

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 6

PARA PIHAK melaksanakan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan perjanjian

kerja sama ini paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Pasal 7

Dalam hal salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri perjanjian kerja sama ini sebelum
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 (Lima) berakhir, maka pihak tersebut
wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selamabat-lambatnya 1 (satu)
bulan sebelum diakhirinya perjanjian kerja sama ini.

FORCE MAJEUR
Pasal 8

Selain karena berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja sama ini, dalam hal terjadi keadaan
force majeur / keadaan kahar yang tidak dapat diatasi, PARA PIHAK dapat mengakhiri
perjanjian Kerjasama ini.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

1) Perjanjian kerja sama ini hanya dapat ditafsirkan menurut hukum Negara Republik
Indonesia dan dalam hal terjadinya perbedaan pendapat, penafsiran atau
perselisihan yang timbul dari/ atau perselisihan yang timbul dan atau sebagai akibat
pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.
2) Apabila terjadi perselisihan yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka
penyelesaiannya PARA PIHAK dapat mencari pihak ketiga untuk penyelesaiannya.
 KETENTUAN LAIN-LSAIN
Pasal 11

1) Hal-hal yang belum cukup diatur dan/ atau belum tercakup dalam perjanjian
Kerjasama ini, akan diatur lebih lanjut berdasarkan kesepakatan para pihak dalam
bentuk addendum
2) Adendum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sebelum berakhirnya
perjanjian Kerjasama ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian Kerjasama ini.

PENUTUP
Pasal 11

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian Kerjasama ini, dalam rangkap 2 (dua) asli,
masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dengan semangat kerja yang baik untuk dipatuhi
dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Badan Narkotika Nasional Direktur RSJ Prof. Dr. M. Ildrem
Kabupaten Karo Provinsi Sumatera Utara

Drs. Adlin Mukhtar Tambunan drg. Ismail Lubis, MM